Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Diagnostik

11.1

Klinisk bedömning

Anamnes

  • Ärftlighet
  • Varaktighet
  • Lokala och generella symtom
  • Tidigare strålning mot huvud-halsregionen


Status

  • Tyreoidea: tumörstorlek, konsistens, yta, ruckbarhet etc.
  • Lymfkörtlar: antal, storlek (i cm), läge (region I–VI)
  • Venstas
  • Status – larynx
  • Heshet/stridor
  • Stämbandsrörlighet, röstkvalitetsbedömning
11.2

Biokemisk undersökning

TSH och fritt T4 räcker som screening för tyreoideafunktion 17. Om operation planeras bör även S-kalcium analyseras. Vid klinisk misstanke om MTC kompletteras med S-calcitonin och S-CEA.

11.3

Tyreoglobulin och tyreoglobulinantikroppar

Prov för S-Tg-bestämning bör tas i anslutning till de kliniska kontrollerna vid uppföljning. S-Tg-Ak analyseras alltid parallellt. S-Tg bör inte bestämmas förrän tidigast 2 veckor efter finnålspunktion och 4–6 veckor efter total tyreoidektomi.

Tyreoglobulin (Tg) är mätbart i serum hos nästan alla icke tyreoidektomerade individer. All form av ökad aktivitet i sköldkörteln, oavsett orsak, resulterar i ökad utsöndring av Tg i cirkulationen. Ungefär två av tre patienter med differentierad tyreoideacancer, follikulär och papillär, uppvisar en ökning av S-Tg. Metastaser av differentierad tyreoideacancer har oftast kvar förmågan att syntetisera och utsöndra Tg och särskilt vid skelettmetastaser kan mycket höga serumkoncentrationer ses. Analys av S-Tg används därför efter tyreoidektomi för att upptäcka återfall och för att följa sjukdomsförloppet efter behandling för tyreoideacancer (undantag MTC) 717181920

Vid stimulering av follikelcellens TSH-receptor tas Tg-molekylen upp i cellen från follikellumen via endocytos och bryts ner varpå T4 och till viss del T3 frisätts till cirkulationen. Vid jodbrist bildas proportionellt sett mer T3. Normalt insöndras även en liten mängd icke eller endast delvis degraderat Tg till cirkulationen. Vid suppressionsbehandling med tyroxin, där TSH-frisättningen undertrycks, sjunker S-Tg påtagligt. Efter total tyreoidektomi eller radiojodbehandling där all tyreoideavävnad avlägsnats/destruerats så sjunker Tg i blodet till omätbara nivåer. Halveringstiden för Tg i cirkulationen är mellan 2 och 4 dygn. 

Den heterogena uppbyggnaden av Tg samt användandet av olika reagens och tekniker för bestämning av S-Tg medför att mätmetoderna uppvisar nivåskillnader och spridning i resultat vid bestämning hos den enskilde individen. För att minimera skillnaden mellan olika metoder bör de vara standardiserade mot den internationella referenspreparationen, CRM-457. Trots standardisering finns dock en mellanmetodvariation på cirka 30 %, vilket är betydligt mer än den biologiska variationen. Därför rekommenderas att den enskilde patienten följs med samma metod. Tidigare metoder med en funktionell känslighet (CV < 20 %) ≥ 1 µg /L har under senare år börjat ersättas med metoder med lägre funktionell känslighet, några med en funktionell känslighet så låg som 0,1 µg/L 21222324.

Tg-koncentrationen under pågående suppressionsbehandling med nedpressat TSH avspeglar eventuell kvarvarande tumörcellsmassa. Förändringar i tumörcellsmassan följs därför säkrast genom bestämning av S-Tg under suppressionsbehandling. Efter utsatt suppressionsbehandling kommer den uppmätta S-Tg-koncentrationen att avspegla både mängden kvarvarande tumörcellsmassa och graden av uppnådd TSH-stimulering varför S-Tg här kan variera mer. För att upptäcka återfall är dock TSH-stimulering ett sätt att öka känsligheten. TSH-stimulering kan även åstadkommas genom tillförsel av rekombinant TSH (rhTSH). Med rhTSH kan man även under pågående suppressionsbehandling uppnå tillfredställande TSH-stimulering (TSH > 30 mIE/L) för att med bestämning av S-Tg få en säker bedömning av eventuellt kvarvarande tumörvävnad. 

Tyreoglobulinantikroppar (Tg-Ak) i blodet, som förekommer hos ca 25 % av patienterna med tyreoideacancer, interfererar i olika grad och på olika sätt med alla idag kliniskt tillgängliga metoder för bestämning av S-Tg. Värdering av förekomst av S-Tg-Ak måste därför alltid ske parallellt med mätningen av S-Tg. Med nuvarande metodik för bestämning av S-Tg, som nästan uteslutande är immunometrisk, ger eventuell interferens på grund av S-Tg-Ak i regel en underskattning av S-Tg-koncentrationen. Vid förekomst av S-Tg-Ak kan således ett lågt S-Tg inte utesluta kvarvarande tumörvävnad. Det kan då istället vara av värde att följa halterna av S-Tg-Ak. Kvarvarande tumörvävnad ger fortsatt antigenstimulering medan avsaknad av kvarvarande tumörvävnad ofta resulterar i gradvis sjunkande antikroppshalt i blodet 2122232425.

Liksom för bestämning av S-Tg finns det metodskillnader vid bestämning av S-Tg-Ak trots standardisering mot den internationella referenspreparationen 65/93. Skillnader i metoderna avseende sensitivitet, specificitet och i absoluta värden gör att konkordansen mellan olika metoder i ett patientmaterial endast är cirka 65 %. Detta innebär också att ett negativt resultat för S-Tg-Ak inte fullständigt kan utesluta att det ändå finns. Teoretiskt skulle användande av masspektrometriska metoder för S-Tg kunna eliminera eller åtminstone minska risken för interferens från S-Tg-Ak och annan antikroppsmedierad analytisk interferens, men dessa metoder är ännu otillräckligt kliniskt utvärderade och de brister dessutom i analytisk känslighet.

11.3.1

Calcitonin och carcinoembryonalt antigen (CEA)

Calcitonin är ett peptidhormon som företrädesvis bildas i de parafollikulära så kallade C-cellerna i tyreoidea. I cirkulationen förekommer calcitonin i multipla former med varierande molekylmassa (3,4-70 kDa). Monomeren, som har en molekylmassa på 3,4 kDa, består av 32 aminosyror. Halveringstiden för calcitonin i cirkulationen uppgår till några minuter. Bestämning av calcitonin i serum är indicerat vid diagnostik och uppföljning av patienter med medullär tyreoideacancer (MTC) av såväl den sporadiska som de ärftliga formerna 26272829. Tidigare användes radio immuno assay (RIA) baserad på polyklonala antikroppar för bestämning av calcitonin. Dessa metoder visade såväl bristande specificitet som sensitivitet. Numera används uteslutande immunometriska metoder (s.k. sandwichmetoder) med hög analytisk specificitet för monomert calcitonin och med hög analytisk sensitivitet som även kan mäta de mycket låga halter av calcitonin som kan ses i serum hos friska personer. Trots att metoderna är kalibrerade mot den internationella WHO-standarden (WHO IS 89/620) för calcitonin kan det fortfarande finnas en betydande nivåskillnad mellan olika metoder, varför referensintervallen är metodberoende. Vanligen ses en könsskillnad med något högre referensintervall för män än för kvinnor och för barn (< 2–3 år) jämfört med vuxna 3031

Vid MTC korrelerar calcitoninnivåerna med tumörcellsmassan men inte vid dedifferentiering. Då kan istället carcinoembryonalt antigen (CEA) vara användbart 2930. Förstadier till MTC (C-cellshyperplasi) och mycket små tumörer kan ha normala basala halter av calcitonin men kan påvisas med hjälp av provokationstest med pentagastrin. För både calcitonin och CEA gäller att prov ska tas under den preoperativa utredningen och att samma mätmetoder ska användes under den postoperativa uppföljningen.

Förutom vid MTC kan förhöjda calcitoninvärden ses vid njurinsufficiens, hyperkalcemi, hypergastrinemi, t.ex. vid behandling med protonpumpshämmare, samt i sällsynta fall vid ektopisk produktion i andra tumörer (framförallt neuroendokrina) eller till följd av analytisk interferens 30

Tack vare möjligheten till genetisk diagnostik utreds kända anlagsbärare numera i allmänhet inte med provokationstest. Indikation för provokationstest är utredning av oklar lätt eller måttlig calcitoninstegring samt för postoperativ kontroll. Tillgången till pentagastrin är emellertid osäker och tyvärr kan sannolikt inte ens de nyare känsliga mätmetoderna för calcitonin, som kan mäta halter ≤ 1 pmol/L, fungera som en fullgod ersättning för provokationstest med pentagastrin vid postoperativ kontroll.  

11.4

Nålbiopsi

Grunden för all tumördiagnostik i tyreoidea är finnålsaspirationscytologi (FNAC). Vid preoperativ utredning av misstänkta tyreoideatumörer intar punktionscytologin en central roll. Metoden har en hög diagnostisk säkerhet och en mycket låg frekvens av komplikationer. Högst andel diagnostiska prover erhålls om punktionerna utförs av cytopatologer alternativt radiologer med assistans av cytopatologer. Värdet av mellannålsbiopsi och peroperativ fryssnittsdiagnostik är begränsat om adekvat punktionscytologi har utförts.

Punktion bör utföras med ultraljudsledning. Punktionsnålen bör vara 0,4–0,6 mm (23–27 G). Grövre nålar ger mer obehag för patienten och vanligen också mer blod­tillblandning. Lokalbedövning (EMLA) kan ibland vara av värde, särskilt vid prov­tagning på barn. För beskrivning av punktionsteknik hänvisas till hemsidan för KVAST-dokument.

Vid misstanke om tumör bör material tillvaratas för såväl rutinutstryk som proliferationsanalys och immuncytokemi. I många fall är det tillräckligt med en punktion om denna har gett adekvat material. Det är ofta möjligt att makroskopiskt avgöra om aspiratet är adekvat men vid tveksamhet bör snabbfärgning utföras för att säkerställa kvaliteten. 

11.4.1

Bedömning

PTC karaktäriseras av atypiska follikelepitelceller som ofta är arrangerade i papillära strukturer. Cellerna har hyperkromatiska kärnor, ofta med veck och ibland pseudonukleol. De olika subtyperna kan ofta diagnostiseras men den follikulära varianten är erkänt svår eftersom papillära strukturer saknas. Cellkärnorna har dock de för PTC typiska förändringarna.

Follikulär tumör karakteriseras av mikrofollikulärt arrangerade, ofta monomorfa kärnor av follikelepitelceller. Ofta ses blodig bakgrund samt sparsamt eller ingen kolloid. Hürthlecellstumörer har celler med riklig distinkt cytoplasma och tydlig nukleol. Det finns inga cytologiska kriterier som säkert kan skilja follikulärt adenom från FTC. Nekros och mitoser är dock indikativa för FTC eller lågt differentierad tyreoideacancer.

MTC förekommer i ett flertal cytologiska varianter. Den epiteloida karaktäriseras av celler med stor, ofta granulerad cytoplasma samt en randställd hyperkromatisk kärna. Amyloid förekommer ofta som amorfa klumpar. Andra celltyper som förekommer i MTC är av plasmacells- eller spolcellstyp. Även en carcinoidlik variant har även beskrivits.

ATC kännetecknas av pleomorfa tumörceller, ofta i en nekrotisk bakgrund, och rikligt med inflammatoriska celler. De tre vanligaste varianterna är av sarkomatös, skivepitel eller pleomorf typ. Avgränsningen mot metastaser är svår och immunologisk karaktärisering kan vara av värde vid metastasmisstanke. ATC uttrycker sällan TTF-1. Vid tveksamhet rekommenderas skyndsam konsultation av erfaren cytolog.

Lymfom domineras av lymfatiska celler av monomorf typ men blandlymfom förekommer. Follikelepitelet är vanligen atrofiskt. Immunologisk upparbetning med flödescytometri eller immuncytokemi krävs för kategorisk lymfomdiagnos.

Det cytologiska utlåtandet ska alltid avslutas med en beskrivande cytologisk diagnos, exempelvis kolloidnodulus, papillär cancer eller follikulär tumör. Bethesda-systemet för klassificering ska användas 32 (se bilaga 1 Anatomisk bild över lymfkörtelnivåer på halsen och bilaga 3 Klassificering av tyreoideacytologi enligt Bethesda

11.5

Ultraljud i preoperativ utredning av säkerställd tyreoideacancer

Ultraljudsmässig bedömning av fokala förändringar i sköldkörteln bör göras enligt EU-TIRADS 33. Undersökning av lymfkörtlar i nivå II-VI rekommenderas för patienter med en knöl i sköldkörteln. Även frånvaro av patologiska lymfkörtlar bör noteras i ultraljudsutlåtandet, framför allt hos patienter med knölar som bedöms som EU-TIRADS 4-5. Vid misstanke om lymfkörtelmetastasering ska ultraljudsvägledd punktion för cytologisk undersökning om möjligt göras, och eventuellt kan även tyreglobulininnehållet i aspiratet analyseras. Ultraljudsdiagnostik av lymfkörtelmetastaser har en lägre känslighet i centrala kompartment (nivå VI) jämfört med de laterala körtelstationerna (nivå II-V).

11.5.1

Storlek som selektion för cytologi

Ultraljudsledd cytologisk undersökning kan ske enligt de kriterier som anges av ETA 33. Se figur Beslutsstöd för ultraljudsledd cytologi enligt EU-TIRADS bilaga 12 Belutsstöd för ultraljudsledd cytologi enligt EU-TIRADS

11.6

Övrig bilddiagnostik

11.6.1

DT

Datortomografi av hals och torax utan intravenös jodkontrastförstärkning (för att undvika jodblockering vid PTC och FTC) kan användas för att upptäcka metastaser. Metoden används preoperativt, framför allt som kartläggning vid kliniskt avancerad cancer. Undersökningen ska utföras med millimetertunna snitt för att också kunna framställa bilder i coronar- och sagittalplan.

Eftersom gadoliniumkontrast används för intravenös kontrastförstärkning vid MRT kan också denna metod övervägas initialt i stället för kontrastförstärkt DT för att bedöma tumörutbredning på halsen. För lungmetastasdiagnostik krävs dock alltid DT men då går det bra utan intravenös kontrastförstärkning.

11.6.2

MRT

Rutinmässig magnetresonansundersökning för kartläggning av halsen rekommenderas inte, utan enbart vid tecken på en lokalt avancerad tumör (se kapitel 11.8) för att avgöra eventuellt inväxt i luft- och/eller matstrupen.

11.6.3

123I-scintigrafi och 18F-FDG-PET/DT

123I-scintigrafi utförs vid biokemiskt återfall och ska utföras inklusive skiktbilder (SPECT) med DT (SPECT/DT) utan intravenös jodkontrastförstärkning och under thyrogenstimulering.

18F-FDG/DT utförs vid misstänkt dedifferentiering eller vid histopatologisk lägre differentiering, vid behov av fjärrmetastasdiagnostik och vid biokemiskt återfall när 123I-scintigrafi är negativ.

11.7

Stämbandskontroll

Preoperativ laryngoskopi ingår i utredning inför operation av tyreoideacancer. Klinisk diagnos av stämbandspares genom subjektivt upplevd röstförändring är inte tillräckligt. Normal röstkvalitet utesluter inte stämbandspares. Vidare är en preoperativt diagnostiserad stämbandspares ett tecken på lokalt avancerad tyreoideacancer vilket indicerar vidare kartläggning inför operation.

11.8

Utredning av lokalt avancerad tyreoideacancer

Vid misstanke om lokalt avancerad tumörsjukdom ska vidare kartläggning göras inför operation. Kartläggningen innefattar endoskopi av struphuvudet samt luft- och matstrupen. MRT av hals och mediastinum bör göras. DT av halsen med kontrast görs enbart på speciell indikation om radiojodbehandling inte förväntas bli aktuell.

11.9

Prognostisk klassificering

Se 2.2 Behandlingsöversikter, vänster kolumn.

11.10

Diagnosbesked

Rekommendation

  • Patienterna bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett välgrundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet, som ges av läkare, bör kontaktsjuksköterska närvara och om patienten så önskar även någon närstående.
  • Diagnosbesked bör ges i samband med ett personligt besök.
  • Patienterna bör få möjlighet till uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
  • Se även standardiserat vårdförlopp för sköldkörtelcancer.

Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan förutom mindre oro hos patienterna mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion 34.

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
  • Säkerställ att patienten får informationen både skriftlig och muntligt (Min Vårdplan, se kapitel 21.3 Min Vårdplan)
  • Informera om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Informera om rätten till en ny medicinsk bedömning.
  • Informera om patientföreningar.
  • Ge praktisk information, till exempel om vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
  • Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
  • Om patienten får en krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
  • Erbjud alltid tolk när behov finns.
  • Ge inte diagnosbesked en fredag eller dag före helgdag, eftersom patienten då inte kan nå sin kontaktsjuksköterska dagen efter.
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.

Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information. I vissa fall, till exempel vid anaplastisk tyreoideacancer, kan det vara önskvärt att det palliativa teamet tidigt får en central roll.

11.10.1

Inom primärvården

Även om majoriteten av alla patienter med knöl på halsen inte har en malign sjukdom kan detta inte uteslutas innan en adekvat utredning har utförts. Vid stark malignitetsmisstanke bör primärvården erbjuda tid för klinisk undersökning inom en vecka.

Grunden för knöldiagnostik i tyreoidea är finnålscytologi, vilken bör utföras ultraljudsledd, se kapitel 11.4 Nålbiopsi. Finnålscytologi bör vid stark malignitetsmisstanke vara genomförd och besvarad inom en vecka från remissens utfärdande. Det kan finnas lokala variationer i fördelningen av handläggningen mellan primär- och specialistvård, men oaktat detta bör cytologisvar föreligga en vecka efter punktion för vidare handläggning.

Vid fynd av misstänkt eller konstaterad malignitet, samt vid follikulär neoplasi, ska patienten snarast remitteras till specialist.

11.10.2

Inom specialistvården

Om en patient söker primärt vid en specialistklinik gäller samma ledtider som i primärvården.

Vid remiss för misstänkt malignitet (Bethesda ≥IV) eller konstaterad malignitet bör patienten erbjudas en tid inom 10 dagar på en specialistmottagning. Undantag är anaplastisk tyreoideacancer, högmaligna lymfom, andra högmaligna tumörer samt patienter med andningspåverkan som ska beredas tid omgående.

Behandlingsbeslut och behandlingsplan bör upprättas vid första besök hos specialist.

Behandlingen ska vara inledd inom tre veckor från detta första besök, undantag diagnoserna ovan. Om det inte blir aktuellt med någon behandling ska MDK-beslut meddelas patienten inom tre veckor.

Behandlingsbeslut på MDK ska tas inom tre veckor efter operationen vilket förutsätter att PAD-svar då är klart.

Eventuell kompletterande kirurgi sker enligt lokala riktlinjer.

Postoperativ behandling med radiojod bör erbjudas inom tolv veckor efter primärkirurgi, men inte tidigare än fyra veckor efter avslutad kirurgisk behandling. Om patienten har fått jodhaltig kontrast vid preoperativ radiologi måste man avvakta med radiojodbehandling till minst tre månader efter kontrasttillförseln.

Nästa kapitel
12 Kategorisering av tumören