Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Bakgrund och orsaker

Den årliga incidensen (åldersstandardiserad incidens) i Sverige år 2018 var 8 fall per 100 000 invånare för kvinnor och 2,4 fall för män. Från de flesta håll i världen rapporteras en dramatiskt ökad incidens av tyreoideacancer. I vissa länder är tyreoideacancer den cancerform som har ökat snabbast under senare år. Små papillära microcancrar har stått för den största ökningen i till exempel Korea. Dessa små tumörer har en mycket god prognos vilket har gjort att man har ifrågasatt om dessa behöver behandlas över huvud taget eller om det kan vara tillräckligt med endast observation. Det finns dock andra rapporter om att ökningen även gäller tumörer i mer avancerade stadier.

Orsaken till ökningen är inte klarlagd men man har spekulerat i att fler fall diagnosticeras eftersom ultraljud har blivit vanligare som screeninginstrument, men också i att omgivningsfaktorer kan bidra till fler fall. I de rapporter som hittills finns tillgängliga tycks incidensökningen emellertid inte åtföljas av en ökad tumörrelaterad mortalitet. De skandinaviska länderna har tidigare rapporterats vara undantagna från incidensökningen men tillgänglig statistik visar en markant ökning av incidensen även här. För mer än 10 år sedan låg incidensen konstant runt 350-400 fall per år men har under det senaste decenniet har det ökat till 550-600 fall per år. Forskning pågår som syftar till att kartlägga incidensökningen i förhoppning att identifiera bakomliggande riskfaktorer.

5.jpg

Figur 1. Incidens för tyreoideacancer per 100 000 kvinnor/män i Sverige år 1990-2018 Åldersstandardiserad med Europas befolkning som referenspopulation.
Källa: Nordcan-databasen

5.1

Riskfaktorer

Tyreoidea är ett strålkänsligt organ och joniserande strålning är en känd riskfaktor för tyreoideacancerutveckling. Radioaktiv strålning i samband med kärnkraftsolyckor, till exempel Tjernobyl 1986, har medfört en ökad tyreoideacancerincidens på flera hundra gånger hos framför allt barn i de drabbade geografiska områdena i Belarus. 

Även annan strålning i form av terapeutisk (och möjligen även diagnostisk) röntgenstrålning kan medföra en ökad risk hos barn och ungdomar. Allmänt rekommenderas försiktighet för exponering med radioaktiv strålning till framför allt barn och unga. 

Geografiska skillnader i jodtillgång kan påverka incidensen av de olika cancerformerna. Papillär tyreoideacancer (PTC) är vanligare i områden med hög tillgång till jod, medan follikulär (FTC) och anaplastisk tyreoideacancer (ATC) är vanligare i områden med jodbrist. 

5.2

Prognostiska variabler

Se kapitel 2.2 Behandlingsöversikter, vänster kolumn.

Den initiala riskgruppsindelningen som detta vårdprogram beskriver baseras på TNM-klassifikation och histopatologi 2. Vi använder oss av ATA respektive ETA. För LATS initiala riskgruppsindelning baserat på TNM, hänvisas till bilaga 4. ATA har infört N1a mikrometastas som en riskfaktor vilket har inarbetats i vårdprogrammet, som därmed skiljer sig från gällande TNM-klassifikation enligt pTNM 8th edition AJCC och UICC (2017).

När den initiala riskgruppsindelningen av patienten är gjord görs senare en förnyad individualiserad riskvärdering baserad på det individuella behandlingssvaret, se kapitel 5.3 Förnyad individualiserad riskvärdering.

Det individuella behandlingssvaret som prognostisk variabel har ersatt de olika prognostiska index, till exempel EORTC, AGES, MACIS, som använts tidigare. Dessa ger visserligen en relativ god information om patientens kvarvarande totala överlevnadstid, men en dålig information om risken för återfall och sjukdomsspecifik dödlighet. MACIS är den enda av ovanstående som inkluderar en behandlingsvariabel.
Traditionellt har ålder varit en viktig prognostisk faktor. Ålder samvarierar emellertid starkt med flera andra variabler 3.

För att få en adekvat bedömning av de histopatologiska preparaten bör ett begränsat antal patologer bedöma dessa. Preparaten bör behandlas standardiserat för att göra en kvantitativ jämförelse av olika histopatologiska parametrar möjlig, till exempel tumörstorlek, grad av invasion och proliferation.

Molekylärgenetisk undersökning av mutationsstatus hos tumören kommer sannolikt att bli ett komplement till nuvarande histopatologisk klassifikation och få betydelse för bedömning av prognos samt för val av målriktad behandling. Påvisad BRAF-mutation anses vara en oberoende prognostisk negativ variabel. Det är dock för tidigt att i detta vårdprogram generellt rekommendera molekylärgenetisk undersökning inför val av behandling, se kapitel 12.3.10 Molekylärgenetiska tilläggsanalyser

5.3

Förnyad individualiserad riskvärdering

När en primärbehandling baserad på initial TNM-riskgruppsindelning är avslutad, ger s-tyreoglobuliner prognostisk information vid uppföljning 4. Utifrån dessa data, kunde en riskstratifiering (en så kallad dynamisk riskvärdering) utföras cirka 6-9 månader efter avslutad initial behandling 5. Många patienter kunde därigenom reklassificeras till en annan riskgrupp och efter omvärdering rekommenderas en annan uppföljning och/eller behandling.

Denna dynamiska riskvärdering som har bearbetats vidare i vårdprogrammet är baserad på det individuella behandlingssvaret och kallas Förnyad Individualiserad Riskvärdering 6789. Metoden är speciellt användbar för att bedöma återfallsrisk och därmed för uppföljningsrutiner och grad av hormonell suppressionsbehandling. Se kapitel 14.6 Förnyad individualiserad riskvärdering utifrån primärt behandlingssvar av differentierad tyreoideacancer

Individuella behandlingssvaret är uppdelat i fyra kategorier:

  1. Utmärkt behandlingssvar:
    Inga kliniska, biokemiska eller strukturella tecken på sjukdom
  2. Biokemiskt inkomplett behandlingssvar:
    Förhöjda tyreglobulin-nivåer och/eller stigande värden av tyreglobulin-antikroppar i frånvaro av lokaliserbar sjukdom. I denna grupp ses många spontana remissioner under en uppföljning av 5-10 år 10.
  3. Strukturellt inkomplett behandlingssvar:
    Kvarstående eller ny identifierbar lokoregional sjukdom eller fjärrmetastaser. Till denna grupp hör ultraljudsmässigt verifierbara lymfkörtelmetastaser. I denna grupp ser man en klart ökad risk för progress och ökad mortalitet varför livslång fullständig TSH-suppression (TSH<0.1) krävs såvida det inte finns eller uppkommer kontraindikationer 11.
  4. Oklart behandlingssvar:
    Icke specifika biokemiska eller strukturella förändringar, som varken kan klassificeras som benigna eller maligna. Till denna grupp hör patienter med stabila eller sjunkande nivåer av tyreglobulinvärden utan strukturella bevis på sjukdom. Enbart en mindre del visar sig utveckla biokemiskt eller strukturell progress.
5.4

Ökad kardiovaskulär mortalitet relaterad till grad av TSH-suppression

Nyligen publicerade studier avseende incidens och mortalitet i kardiovaskulär sjukdom hos patienter med differentierad tyreoideacancer, har visat, att vissa subgrupper har en högre mortalitet och en ökad incidens i kardiovaskulärsjukdom, framförallt förmaksflimmer, jämfört med normalbefolkningen 121314.

TSH-suppression har också visat sig vara prediktivt för dödlighet i hjärtkärlsjukdom även efter korrektion för ålder, kön och specifika faktorer för kardiovaskulär mortalitet 1516.

För rekommendation om grad av TSH-suppression vid långvarig tyroxinbehandling (> 5 års behandling) utifrån kardiovaskulär risk och frakturrisk samt individualiserad riskvärdering, se tabell 11 i kapitel 14.5.4 Rekommendationer efter 5 års tyroxinbehandling

Nästa kapitel
6 Primär prevention