Behandling vid metastatisk sjukdom
Rekommendationer
För patienter som är cisplatin-fit rekommenderas i första linjen kombinationsbehandling med cytostatika-immunterapi med GC/nivolumab (⊕⊕⊕⊕), alternativt enbart kombinationscytostatika med GC, MVAC eller GCP (⊕⊕⊕⊕). GC bör användas framför MVAC och GCP på grund av mildare biverkningsprofil.
För patienter som är cisplatin-unfit rekommenderas cytostatika med karboplatin-gemcitabin (⊕⊕⊕), eller en fördelning av dosen cisplatin på två dagar för patienter med GFR mellan 50 och 59 ml/min (⊕). För patienter som har högt uttryck av biomarkören PD-L1 är immunterapi med pembrolizumab eller atezolizumab godkända (⊕⊕) och kan övervägas.
Patienter som utvecklar stabil sjukdom eller respons på första linjens cisplatin- eller karboplatin-innehållande kombinationsbehandling med gemcitabin, och där inte samtidig nivolumab givits, rekommenderas fortsatt underhållsbehandling med immunterapi, avelumab. Denna behandlingssekvens bör företrädesvis tillämpas i första linjen (⊕⊕⊕⊕).
För patienter som inte bedöms tåla platinum-kombinationskemoterapi i första linjen kan singelbehandling med gemcitabin övervägas (⊕) alternativt immunterapi med monoterapi med pembrolizumab eller atezolizumab om patienten är PDL1 positiv (⊕).
Analys av biomarkören PD-L1 bör genomföras för patienter som är cisplatin-unfit och som kan vara aktuella för immunterapi (⊕⊕).
Som andra linjens behandling och vid progress efter platinum-baserad kombinationskemoterapi rekommenderas immunterapi med pembrolizumab (⊕⊕⊕⊕) eller kemoterapi med vinflunin (⊕⊕⊕).
Vid sjukdomsprogress efter platinum-baserad kombinationskemoterapi och efter immunterapi rekommenderas för patienter i gott allmäntillstånd (ECOG 0–1) systemisk målriktad behandling med antikropp-läkemedelskonjugat, enfortumab vedotin (⊕⊕⊕⊕).
Patienter med skelettmetastaserad urotelial cancer bör behandlas med zoledronsyra eller denosumab för att förebygga skelettrelaterade komplikationer (SRE) (⊕⊕⊕).
Palliativ strålbehandling i smärtlindrande syfte bör utnyttjas generöst.
Systemisk behandling
Generaliserad urinblåsecancer är känslig för konventionella cytostatika, immunterapier och målriktad onkologisk behandling. Innan introduktionen av nya systemiska cytostatikabehandlingsregimer var medianöverlevnaden begränsad till cirka 4–6 månader 420, men den har förbättrats till cirka 14–15 månader med modern terapi 421 och för patienter som ges primär cytostatika och efterföljande underhållsbehandling med immunterapi till knappt 2 år 422. Det finns ett flertal cytostatika som är verksamma vid metastaserad urotelial cancer, både som singeldrog och i kombinationer.
Under de senaste åren har det skett ett genombrott vad gäller utveckling av nya systemiska immunterapier för patienter med lokalt avancerad och metastaserad urotelial cancer, i flera sjukdomsfaser. Immunterapin utövar sin effekt genom s.k. checkpoint inhibition med hjälp av monoklonala antikroppar (MAbs). Det finns flera immunologiska checkpoints, t.ex. cytotoxiskt T-lymfocytiskt associerat protein 4 (CTLA-4) och PD1-PD-L1/PD-L2 som negativt reglerar Tcellernas aktivitet. PD-1 (Programmerad celldöd-1) är en receptor som uttrycks på Tceller. När någon av dess ligander PD-L1 eller PD-L2, som kan återfinnas på cancercellerna, och/eller tumörinfiltrerande immunceller binder till receptorn, nedregleras T-cellssvaret mot cancercellerna. De nya terapierna omfattar MAbs som blockerar PD-1-PD-L1/PD-L2-interaktionen genom att endera binda till receptorn (anti-PD1-antikroppar) eller liganden PD-L1 (anti-PDL1-antikroppar) och därigenom hämmas den blockerande signalen och immunsystemet kan re-aktiveras mot cancern.
Sammantaget finns fem FDA godkända MAbs för urotelcellscancer, i olika sjukdomssituationer, varav tre är rekommenderade av NTrådet (avelumab, atezolizumab, pembrolizumab). Det finns inga direkt jämförande studier av de godkända immunterapierna vid blåscancer. Behandling med immunterapi är godkänd oavsett nivå av uttryck av biomarkören PD-L1 efter progress på platinum-innehållande kemoterapi. För patienter som är cisplatin-unfit, kan immunterapi övervägas som första linjes alternativ om tumören är PD-L1-positiv. Grad av PD-L1 expression måste mätas med för den terapeutiska MAbs avsedd metod och diagnostiska plattform 423424.
Även bisfosfonater, RANK-L-hämmare och strålbehandling är viktiga behandlingsmodaliteter vid metastaserad blåscancer (se separata avsnitt nedan).
Det finns flera etablerade kliniska faktorer som kan vara vägledande vid val av terapi, och prognostiskt negativa faktorer för respons och överlevnad vid första linjens cytostatikabehandling är Karnofsky index < 80 % och förekomst av viscerala metastaser 425. Vid andra linjens behandling är lågt blodvärde (Hb < 100 g/l), ECOG/WHO PS > 1, levermetastasering och tid från föregående kemoterapi prognostiskt ogynnsamma faktorer 426427.
Vårdprogramsgruppen förordar generellt om möjligt att patienter inkluderas i kliniska studier. Det finns ett pågående nationellt samarbete för kliniska prövningar inom Svensk Förening för Urologisk Onkologi (SFUO) respektive nordiskt samarbete inom Nordic Urothelial Cancer Oncology Group (NUCOG).
Bedömning av tolerans för platinum
Vid bedömning av en patients systemiska behandlingsalternativ är tolerans av platinum-baserad kemoterapi central och patienter delas in enligt följande; de som tål cisplatin-baserad kombinationskemoterapi, de som tål karboplatinbaserad kombinationskemoterapi (men inte tål cisplatin-baserad kemoterapi) samt de som inte tål vare sig cisplatin- eller karboplatin-innehållande kombinationskemoterapi. Dessa tre kategorier benämns i klinisk praxis för ”cisplatin-fit”, ”cisplatin-unfit” respektive ”platinum-unfit”. Patienter med gott allmäntillstånd (PS 0–1), bibehållen njurfunktion (GFR >50–60 ml/min) och i övrigt utan komplicerande sjukdomstillstånd utgör cisplatin-fit gruppen, medan patienter som har en eller flera av följande karakteristiska: PS ≥ 2, nedsatt njurfunktion (GFR 30-50/60 ml/min), hörselnedsättning (> grad 1), perifer neuropati (> grad 1) och hjärtsvikt (NYHA klass III–IV) tillhör cisplatin-unfit gruppen och patienter med PS > 2, gravt nedsatt njurfunktion (< 30 ml/min) eller kombination av PS 2 och GFR < 50-60 ml/min) kategoriseras till platinum-unfit 428429.
Behandling i första linjen
Kemo-immunoterapi till patienter som är cisplatin-fit
EMA och NT-rådet godkände våren 2024 den första kombinationsbehandlingen med kemoterapi/immunoterapi för patienter med metastaserad sjukdom och som bedöms tåla cisplatin. Godkännandet baseras på en randomiserad fas 3 studie där standardbehandling med gemcitabin-cisplatin jämfördes med tillägg av nivolumab i kombination med gemcitabin-cisplatin (GC/N) följt av underhållsbehandling med nivolumab. Denna nya kombinationsstrategi med GC/N visade en förbättrad ORR inklusive en klart högre andel kompletta remissioner som i vissa fall var långvariga 430. Även OS förbättrades; 21.7 vs 18.9 månader (HR 0.78 (95 % CI 0.63–0.96) men behandlingen var också associerad med en något högre incidens av behandlingsrelaterad grad 3 toxicitet.
Kemoterapi till patienter som är cisplatin-fit
För patienter som inte bedöms tåla cisplatin-gemcitabin i kombination med nivolumab skall endast cisplatin-kombinationskemoterapi övervägas. I randomiserade studier har MVAC (metotrexat/vinblastin/doxorubicin/ cisplatin) varit mer effektivt jämfört med t.ex. endast cisplatin, cisplatin/metotrexat, metotrexat/vinblastin, cisplatin/ifosfamid/doxorubicin och cisplatin/metotrexat/vinblastin 431432433434435436. Kombinationen gemcitabin/cisplatin (GC) har jämförts med MVAC var fjärde vecka i en randomiserad fas III-studie med jämförbara resultat avseende response rate (RR) (49 respektive 46 procent) och total överlevnad (OS) (ca 14 månader respektive 15 månader), men med mindre toxicitet 285. För patienter med lätt till måttligt nedsatt GFR kan man överväga alternativet att ge cisplatindosen uppdelad på två dagar 437. Vidare har trippelbehandling med gemcitabin/cisplatin/paklitaxel (GCP) jämförts med gemcitabin/cisplatin. Man fann en signifikant förbättrad RR men ingen signifikant förbättrad OS i intention-to-treat-populationen jämfört med gemcitabin/cisplatin. Incidensen av neutropeni och neutropen feber var vidare högre för trippelbehandlingen 437.
Flera studier har visat att karboplatin i olika kombinationer också är effektivt vid metastaserad sjukdom med total överlevnad på ca 8–10 månader, men ingen studie har kunnat visa att dessa är likvärdiga eller bättre än regimer innehållande cisplatin 428438439440441442443444445446447448449450. Real-world data studier indikerar att cisplatin är mer effektivt än karboplatin 451452. Patienter som är cisplatin-fit bör således i första hand ges cisplatin-innehållande kombinationskemoterapi.
De vanligaste biverkningarna vid platinum-innehållande kombinationscytostatikabehandling är benmärgspåverkan, håravfall, och varierande grad av illamående och kräkningar. Slemhinnebesvär (mukosit) och trötthet är också vanligt förekommande, och vid framför allt cisplatin-innehållande regimer föreligger även risk för nedsättning av njurfunktion och hörsel liksom perifer neuropati. Kombinationen gemcitabin/cisplatin är på de flesta onkologkliniker i Sverige förstahandsval vid första linjens cytostatikabehandling till välmående patienter pga. dess gynnsammare biverkningsprofil jämfört med MVAC och GCP.
Kemoterapi till patienter som är cisplatin-unfit
I en randomiserad fas III-studie visades att kombinationen gemcitabin/karboplatin är att föredra framför trippelbehandling med metotrexat, karboplatin och vinblastin (M-CAVI) för patienter där man bedömer att cisplatin inte är lämpligt 428. Gemcitabin/karboplatin anses idag vara standardkemoterapi i denna kliniska situation.
Underhållsbehandling med immunterapi efter primärbehandling med platinum-innehållande kombinationsterapi
Underhållsbehandling med immunterapi utgör en helt ny behandlingsprincip och baseras på fas-III data med högsta evidensgrad 422. I denna studie randomiserades patienter som efter primärbehandling med 4–6 cykler cisplatin- eller karboplatinbaserad kombinationskemoterapi utvecklat stabil sjukdom eller behandlingsrespons, till vidare underhållsbehandling med avelumab eller bästa möjliga omvårdnad (BSC). Patienter som erhöll avelumab uppvisade en overall survival (OS) på ca 21 månader jämfört med cirka 14 månader för patienter som randomiserades till BSC. Överlevnadsvinst för behandling med avelumab sågs överlag i de på förhand definierade subgrupperna inklusive cisplatin- eller karboplatin-innehållande primärbehandling och respons eller stabil sjukdom efter primära kemoterapin. Mer än hälften av de patienter som avslutade BSC och som startade ny behandling, erhöll immunterapi 422. En långtidsuppföljning har nyligen redovisats som bekräftar primära data och värdet av denna behandlingsprincip, där patienter som erhöll tillägg av underhållsbehandling med avelumab uppvisade en OS på 24 månader jämfört med 15 månader i standardarmen (HR 0.76, 95% CI 0.63-0.91) 453.
Immunterapi till patienter som är cisplatin-unfit
Pembrolizumab och atezolizumab är godkända behandlingsalternativ i första linjen för patienter som är inte tål primär cisplatin-innehållande kombinationskemoterapi. För pembrolizumab redovisades en respons ratio (RR) på 29 % (varav 9 % CR) vid långtidsuppföljningen av patienterna i den registreringsgrundande Keynote 052-studien 454. Medianöverlevnaden var ca 11 månader. För atezolizumab sågs i IMvigor 210-studien, kohort 1, en objektiv RR på 23 % med 9 % CR och totalöverlevnad på knappt 16 månader 455. På grund av överensstämmande data från IMvigor 130 respektive Keynote 361 studierna har EMA senare reserverat godkännande för såväl pembrolizumab som atezolizumab till att i första linjen endast gälla patienter som är cisplatin-unfit och också har högt PD-L1 uttryck, analyserat med för respektive antikropp avsedd metod 423424.
Behandling av patienter som är platinum-unfit
För patienter med nedsatt allmäntillstånd och som inte tål primär platinum-kombinationskemoterapi kan gemcitabine i monoterapi vara ett symptomlindrande alternativ. I fas II-studier har singel-behandling med gemcitabine genererat en RR på 23–28 %, medan randomiserade fas IIIdata saknas 456457458. Pembrolizumab eller atezolizumab kan övervägas i selekterade fall om patienten är PD-L1 positiv men randomiserade fas III studier saknas även för immunterapi i denna specifika subgrupp. FDA, men ännu inte EMA, har godkänt pembrolizumab och atezolizumab oberoende av PD-L1 status för denna patientgrupp. Behandlingsnaiva patienter som är platinum-unfit har historiskt haft dålig prognos och BSC är ibland den mest rimliga strategin. Inklusion i studier bör om möjligt prioriteras.
Behandling i andra linjen
Andra linjens behandling med immunterapi
Pembrolizumab är godkänt för patienter med lokalt avancerad eller metastaserad sjukdom vid progress efter platinumbaserad kombinationskemoterapi, vilket baseras på den positiva randomiserade fas III-studien Keynote 045. I Keynote 045 randomiserades patienter mellan pembrolizumab och standardkemoterapi (vinflunin, docetaxel eller paklitaxel) efter progress på första linjens platinumbaserade kombinationskemoterapi. I resultaten redovisades en signifikant högre RR och CR för pembrolizumab (21 % respektive 7 %) jämfört med kemoterapi (11 respektive 3 %) samt en signifikant ökad medianöverlevnad för pembrolizumab jämfört med kemoterapi (ca 10 respektive ca 7 månader). Långvariga tumörsvar noterades hos patienter som behandlats med pembrolizumab och mediantid för tumörsvar var inte uppnådd vid data-cutoff 459.
Nivolumab och atezolizumab är godkända av EMA och uppvisar respons- och överlevnadsresultat i samma storleksordning som pembrolizumab vid behandling av platinum-progressiva patienter. Nivolumab är dock endast studerat i enarmad fas II (Checkmate 275) 460, och atezolizumab saknar stöd av positiva fas III data, IMvigor 211461. I Sverige rekommenderar NT-rådet därför i första hand behandling med pembrolizumab i denna sjukdomssituation.
Andra linjens behandling med kemoterapi
Vinflunin är den enda konventionella kemoterapin som är registrerat för behandling efter svikt på platinum-kombinationskemoterapi i andra linjen, i Europa i dag. Den registreringsgrundande fas III-studien där man randomiserat jämförde vinflunin och bästa möjliga omvårdnad med enbart bästa möjliga omvårdnad visade en begränsad RR på cirka 9 % och överlevnadsvinst på drygt 2 månader, till fördel för vinflunin 462. Real-world studier bekräftar klinisk nytta av vinflunin i denna sjukdomssituation 463. Paklitaxel i kombination med gemcitabine har i mindre enarmade fas IIstudier uppvisat RR på 38–60 % men saknar utvärdering i randomiserade fas IIIstudier 464465.
Andra/tredje linjens behandling med targetläkemedel mot FGFR 2/3
Pan-FGFR (fibroblast tillväxt faktorreceptor) hämmaren erdafitinib är godkänt av FDA och EMA som första läkemedel i klassen tyrosinkinashämmare, för patienter med avancerad urotelcellscancer och muterade/altererade FGFR 2/3. I en nyligen redovisad fas 3 studie inkluderades 266 patienter med FGFR 2/3 alterationer som tidigare erhållit immunterapi med checkpointhämmare och maximalt 2 linjers behandling. Patienterna randomiserades till erdafitinib alternativt prövarens val av kemoterapi (docetaxel eller vinflunine). Patienter som behandlades med erdafitinib uppvisade en signifikant bättre median OS (12.1 månader vs. 7.9 månader, HR för död 0.64) samt median PFS (5.6 månader vs. 2.7 månader; HR för progress eller död, 0.58) med jämförbar incidens av grad 3/4-4 relaterade biverkningar som Preparatspecifik toxicitet som särskilt behöver monitoreras vid behandling med erdafitinib är hyponatremi, stomatit och asteni, samt biverkningar från hud och ögon 175466. Flera metoder kan utnyttjas för analys av FGFR2/3 alterationer, exempelvis panelsekvensering (se avsnitt 9.4.2).
Behandling med antikropp-läkemedelskonjugat efter tidigare platinumbaserad kemoterapi samt tidigare immunterapi
Enfortumab vedotin (EV) representerar första godkända preparat från en helt ny läkemedelsklass vid avancerad urotelcellscancer; s.k. antikropp-läkemedelskonjugat (ADC). EV består av en MAb som via en länk har en cytotoxisk substans konjugerad; monomethyl auristatin E (MMAE). Målstrukturen för EV är transmembranproteinet nectin-4 som i mycket hög grad är uttryckt i avancerad urotelcellscancer 175466. När antikroppen binder till nectin-4 internaliseras ADC-nectin-4 komplexet, MMAE frisläpps vilket påverkar mikrotubuli och apoptos induceras. Nyligen redovisades randomiserade fas-III data (EV-301) där EV jämfördes i 3:e linjen, efter tidigare platinum-baserad kombinationskemoterapi och immunterapi, mot prövarens val av kemoterapi (vinflunin, docetaxel eller paklitaxel). I EV-301 sågs en signifikant OS fördel för EV (ca 13 månader) jämfört med kemoterapi (ca 9 månader) och en signifikant högre RR (41 % versus 18 %) 467. Biverkningar från hud, ögon samt infusions-reaktioner, perifer neuropati och hyperglykemi är preparatspecifika och behöver särskilt följas. EMA har godkänt EV efter tidigare platinumbaserad kombinationskemoterapi samt tidigare immunterapi och NT-rådet rekommenderar EV i denna kliniska situation. Ytterligare ADC läkemedel är under utveckling, var god se nedan under 12.2 Möjliga systemiska behandlingar i framtiden.
Behandlingsscheman för aktuella regimer finns att tillgå på RCC:s hemsida, Regimbiblioteket Urinblåse- och urinvägscancer.
Systemisk immunterapi för patienter med Lynchs syndrom
Patienter med Lynchs syndrom (se Kapitel 6 Urotelial cancer vid Lynchs syndrom) har tumörer med defekt mismatch-reparation (s.k. dMMR), vilket innebär frekvent förekomst av mutationer (hög mutationsbörda). För patienter med dMMR och sjukdomsprogress på tidigare standardbehandling samt utan andra behandlingsalternativ har FDA godkänt behandling med pembrolizumab. Godkännandet baseras på 149 behandlade patienter i totalt fem separata studier vid 15 olika diagnoser och följer rekommendationen för pembrolizumab vid urotelial cancer, var god se ovan. Av dessa behandlade patienter uppvisade 40 procent CR eller partiell remission, och hos 78 procent av dessa patienter varade tumörkrympningen i 6 månader eller längre 468. Godkännandet är unikt såtillvida att det spänner över många olika diagnosgrupper av solida tumörer och baseras enbart på underliggande genetiska förändringar i patienternas tumörer.
Prediktiva biomarkörer
Betydelsen av högt PD-L1-uttryck i tumör eller immunceller för behandlingsnytta är ännu ofullständigt studerad. Även patienter med lågt uttryck kan erhålla kliniskt viktiga behandlingseffekter. För patienter som bedöms vara cisplatin-unfit i första linjen har emellertid EMA infört en restriktion för pembrolizumab och atezolizumab till att enbart omfatta patienter med hög PD-L1 expression. Denna indikationsförändring, som baseras på två oberoende studier Keynote 361 och IMvigor 130, innebär att analys av PD-L1 expression bör genomföras för alla patienter som är cisplatin-unfit och där immunterapi övervägs som behandling (se ovan). För att analys av PD-L1 expression skall bli korrekt måste rätt metodik och för den terapeutiska antikroppen avsedd plattform användas 423424. Interferon-gamma-signalering, mutationsbörda (mutational load), skador på DNA reparationsgener och molekylär subtyp är exempel på andra föreslagna prediktiva biomarkörer vid systemisk terapi där studier pågår. FGFR 2/3 mutationer/alterationer predikterar behandlingsnytta av erdafitinib och genomisk profilering behöver således genomföras inför ställningstagande till behandling med detta läkemedel, se avsnitt 9.4.1 Molekylära subtyper vid blåscancer.
Immunrelaterade biverkningar av MAb-medierad immunterapi med checkpoint-inhibitorer
Monoklonala checkpoint-inhibitorer ger ökad risk för autoimmuna biverkningar och har således en annan biverkningsprofil än traditionella systemiska kemoterapier. De vanligaste manifestationerna inkluderar autoimmun pneumonit, kolit/diarré, rash, nefrit, hepatit, hypofysit och hyper- respektive hypotyroidism 455459460461468469470471472. Behandlingskrävande biverkningar bör så snart de uppstår hanteras enligt algoritmer och guidelines 473474475.
Biverkningar av grad ≥ 3 förekommer i upp till 15–20 procent av patienterna, vilket är avsevärt lägre incidens än vid cytostatika (cirka 50 procent). Allvarliga immunrelaterade biverkningar uppstår i ca 6 % av patienterna och behandlingsrelaterad död < 0.2 % 476. Biverkningar kan även uppstå och förekomma sent efter avslutad behandling (upp till 6 månader senare).
En sammanställning och vägledning för hantering av immunrelaterade biverkningar finns tillgänglig på svenska på RCC:s hemsida: Bedömning och hantering av biverkningar vid behandling med checkpointhämmare 475.
Samtliga ovan beskrivna MAbs kan också orsaka lindriga till allvarliga/livshotande infusionsreaktioner, och patienter ska behandlas under noggrann övervakning och premedicineras i enlighet med klinikens lokala riktlinjer för profylax mot infusionsreaktioner.
Möjliga systemiska behandlingar i framtiden
Dagens godkända monoklonala checkpoint-inhibitorer studeras i ett flertal fas II/III-kombinationsstudier med konventionella kemoterapier, antiangiogena substanser, lågmolekylära signalvägsinhibitorer och ADCläkemedel för att erhålla ytterligare förbättrade behandlingseffekter. Särskilt lovande är resultat från en nyligen redovisad randomiserad fas IIIstudie där kombinationen enfortumab vedotin-pembrolizumab (EV/P) jämförts med platinum-baserad kombinationsterapi i första linjen. Vid en medianuppföljningstid på 17.2 månader fann man att såväl median PFS (12.5 månader v s 6.3 månader HR för sjukdomsprogress eller död, 0.45) och median OS (31.5 månader vs 16.1 månader; HR för död, 0.47) förlängdes på signifikant och kliniskt betydelsefullt sätt vid behandling med EV/P jämfört med konventionell kemoterapi 477. Denna behandling är EMA-godkänd och bedömning av svenska myndigheter pågår. Därtill utvärderas ett flertal nya ADC läkemedel med andra målstrukturer och payload än EV, t.ex. sacituzumab-govitecan och disitamabvedotin. För att se vilka aktuella kliniska prövningar som finns tillgängliga i landet för patienter med avancerad/metastaserad blåscancer, se cancercentrum.se/cancerstudier. En bred genomisk profilering av tumörens DNA genom analys av tumörvävnad eller cirkulerande tumör DNA (ctDNA) kan vara av värde för att utvärdera möjligheter att delta i biomarkör-drivna läkemedelsprövningar (avsnitt 9.4.2).
Läkemedelsbehandling av skelettmetastaser
Prevalensen av skelettmetastaser har rapporterats till 30–40 procent hos patienter med metastaserad blåscancer 478. Skelettmetastaserna är ofta lytiska. När sjukdomen progredierar kommer nästan hälften av patienterna med skelettmetastaser att drabbas av skelettrelaterade komplikationer (SRE) (dvs. patologisk fraktur, medullakompression, behov av ortopedisk kirurgi, skelettsmärta som kräver palliativ strålbehandling eller hyperkalcemi). Behandling med intravenösa bisfosfonater såsom zoledronsyra har visat sig minska skelettrelaterade komplikationer och fördröja deras uppkomst hos patienter med skelettmetastaser från solida tumörer, inklusive vid blåscancer 479480. Denosumab är en human monoklonal antikropp som genom en principiellt annan verkningsmekanism, blockering av RANK-L, hämmar osteoklastfunktion och därmed benresorption. Effekten av intravenösa bisfosfonater och denosumab, som administreras subkutant, är likvärdig med avseende på att minska och fördröja SRE 481.
Vid behandling med intravenösa bisfosfonater och denosumab bör man beakta risken för utvecklandet av osteonekros i käken. Innan behandlingen påbörjas bör tandstatus kontrolleras och eventuella kirurgiska ingrepp åtgärdas. Dessa patienter får sin tandvård enligt sjukvårdstaxan. Vidare bör patienter som behandlas med intravenösa bisfosfonater eller denosumab substitueras med kalcium och vitamin D för att minimera risk för utveckling av hypokalcemi.
Strålbehandling vid metastaserad sjukdom
Palliativ strålbehandling mot urinblåsan kan lindra lokal smärta, smärtsamma trängningar och återkommande blödningar om det finns en kvarvarande tumör i blåsan eller vid återfall. I vissa fall kan passage från njurbäcken till urinblåsa återskapas om tumörobstruktion föreligger i distala uretären. Olika fraktioneringsscheman förekommer. Ett vanligt schema är en totaldos på 21 Gy uppdelad i tre fraktioner om 7 Gy varannan dag. Andra vanliga alternativ är 5 Gy x 5, 4 Gy x 7 och 10 Gy x 3 med en månads mellanrum. Om man vill åstadkomma en tumörkrympande effekt kan dosen 3 Gy till totalt minst 30 Gy övervägas med 3- eller 4-fältsteknik för att minska toxiciteten (ej enkla bak-fram-fält).
Vidare kan palliativ strålbehandling ges med gott resultat mot skelettmetastaser. Indikationerna är vanligtvis smärta men strålbehandling kan även ges vid frakturrisk och postoperativt efter ortopediska ingrepp vid t.ex. patologiska frakturer och medullakompression. Vid indikationen smärta kan strålbehandlingen ges som en engångsbehandling på 8 Gy med god smärtlindring i över 80 procent av fallen. Man kan också ge fraktionerad behandling med 4 Gy x 5 mot smärta, men stora studier har visat att engångsbehandling ger lika stor smärtlindrande effekt. Fraktionerad strålbehandling ska dock användas vid indikationer på medullakompression, frakturrisk, patologisk fraktur postoperativt eller vid bestrålning av mjukdelskomponenter 482483.
Palliativ strålbehandling kan även användas mot andra symtomgivande metastaslokaler, t.ex. hjärn-, lymfkörtel- och mjukdelsmetastaser.