Diagnostik
Klinisk bedömning
Anamnes:
- Ärftlighet
- Varaktighet
- Lokala och generella symtom
- Tidigare exponering för joniserande strålning
Status:
- Tyreoidea: tumörstorlek, konsistens
- Lymfkörtlar: antal, storlek (i cm), läge (nivå I–VI)
- Venstas
- Status – larynx
- Heshet eller stridor
- Stämbandsrörlighet, röstkvalitetsbedömning
Biokemisk undersökning
TSH och fritt T4 räcker som screening för tyreoideafunktion 6. Om operation planeras bör även S-kalcium analyseras. Vid klinisk misstanke om MTC kompletteras med S-kalcitonin och S-CEA. S-Tg och S-Tg-Ak har ingen plats i den preoperativa diagnostiken.
Kalcitonin och carcinoembryonalt antigen (CEA)
Kalcitonin är ett peptidhormon som företrädesvis bildas i de parafollikulära så kallade C-cellerna i tyreoidea. I cirkulationen förekommer kalcitonin i multipla former med varierande molekylmassa (3,4–70 kDa). Monomeren, som har en molekylmassa på 3,4 kDa, består av 32 aminosyror. Halveringstiden för kalcitonin i cirkulationen uppgår till några minuter. Bestämning av kalcitonin i serum är indicerat vid diagnostik och uppföljning av patienter med medullär tyreoideacancer (MTC) av såväl den sporadiska som de ärftliga formerna 78910. Tidigare användes radio immuno assay (RIA) baserad på polyklonala antikroppar för bestämning av kalcitonin. Dessa metoder visade bristande såväl specificitet som sensitivitet. Numera används uteslutande immunometriska metoder (så kallade sandwichmetoder) med hög analytisk specificitet för monomert kalcitonin och med hög analytisk sensitivitet som även kan mäta de mycket låga halter av kalcitonin som kan ses i serum hos friska personer. Trots att metoderna är kalibrerade mot den internationella WHO-standarden (WHO IS 89/620) för kalcitonin kan det fortfarande finnas en betydande nivåskillnad mellan olika metoder, varför referensintervallen är metodberoende. Vanligen ses en könsskillnad med något högre referensintervall för män än för kvinnor och för barn (< 2–3 år) jämfört med vuxna 1112.
Vid MTC korrelerar kalcitoninnivåerna med tumörcellsmassan men inte vid dedifferentiering. Då kan i stället carcinoembryonalt antigen (CEA) vara användbart 1011. Förstadier till MTC (C-cellshyperplasi) och mycket små tumörer kan ha normala basala halter av kalcitonin men kan påvisas med hjälp av provokationstest med pentagastrin. För både kalcitonin och CEA gäller att prov ska tas under den preoperativa utredningen och att samma mätmetoder ska användas under den postoperativa uppföljningen.
Förutom vid MTC kan förhöjda kalcitoninvärden ses vid njursvikt, hyperkalcemi och hypergastrinemi, till exempel vid behandling med protonpumpshämmare, samt i sällsynta fall vid ektopisk produktion i andra tumörer (framför allt neuroendokrina) eller till följd av analytisk interferens 11.
Tack vare möjligheten till genetisk diagnostik utreds kända anlagsbärare numera i allmänhet inte med provokationstest. Indikation för provokationstest är utredning av oklar, lätt eller måttlig kalcitoninstegring samt för postoperativ kontroll. Tillgången till pentagastrin är emellertid osäker och tyvärr kan sannolikt inte ens de nyare känsliga mätmetoderna för kalcitonin, som kan mäta halter ≤ 1 pmol/L, fungera som en fullgod ersättning för provokationstest med pentagastrin vid postoperativ kontroll.
Cytologi
Grunden för preoperativ tumördiagnostik i tyreoidea är finnålsaspirationscytologi (FNAC). Metoden har en hög diagnostisk säkerhet och en mycket låg frekvens av komplikationer. Högst andel diagnostiska prover får man om punktionerna utförs av cytologer alternativt radiologer med assistans av cytologer. Värdet av mellannålsbiopsi och peroperativ fryssnittsdiagnostik är begränsat om adekvat punktionscytologi har utförts. Undantag från denna rekommendation är vid misstanke om ATC då mellannålsbiopsi rekommenderas.
Punktion bör utföras med ultraljudsledning. Punktionsnålen bör vara 0,4–0,6 mm (23–27 G). Grövre nålar ger mer obehag för patienten och vanligen också mer blodtillblandning. Lokalbedövning (EMLA) kan ibland vara av värde, särskilt vid provtagning på barn. För beskrivning av punktionsteknik hänvisas till hemsidan för KVAST.
Vid misstanke om tumör bör material tillvaratas för såväl rutinutstryk som proliferationsanalys och immuncytokemi. I många fall är det tillräckligt med en punktion om denna har gett adekvat material. Det är ofta möjligt att makroskopiskt avgöra om aspiratet är adekvat men vid tveksamhet rekommenderas snabbfärgning för att säkerställa kvaliteten.
Bedömning
PTC karaktäriseras av atypiska follikelepitelceller som ofta är arrangerade i papillära strukturer. Cellerna har hyperkromatiska kärnor, ofta med veck och ibland pseudoinklusionskroppar. De olika subtyperna kan ofta diagnostiseras men den follikulära varianten är erkänt svår.
FTC karaktäriseras oftast av mikrofollikulärt arrangerade, ofta monomorfa kärnor av follikelepitelceller. Ofta ses blodig bakgrund samt sparsamt eller ingen kolloid. Onkocytära tumörer har celler med riklig distinkt cytoplasma och tydlig nukleol. Det finns inga cytologiska kriterier som säkert kan skilja follikulärt adenom från FTC. Nekros och mitoser är dock indikativa för FTC, differentierad höggradig tyreoideacancer (DHGTC) eller lågt differentierad tyreoideacancer.
MTC förekommer i ett flertal cytologiska varianter. Den epiteloida karaktäriseras av celler med stor, ofta granulerad cytoplasma samt en randställd hyperkromatisk kärna. Amyloid förekommer ofta som amorfa klumpar. Andra celltyper som förekommer i MTC är av plasmacells- eller spolcellstyp. Även en karcinoidlik variant har även beskrivits.
ATC kännetecknas av pleomorfa tumörceller, ofta i en nekrotisk bakgrund, och rikligt med inflammatoriska celler. De tre vanligaste varianterna är av sarkomatös, skivepitel eller pleomorf typ. Avgränsningen mot metastaser är svår och immunologisk karaktärisering kan vara av värde vid metastasmisstanke. ATC uttrycker sällan TTF-1. Vid tveksamhet rekommenderas skyndsam konsultation av erfaren cytolog/patolog. Om klinisk misstanke om ATC rekommenderas direkt mellannålsbiopsi.
Lymfom domineras av lymfatiska celler av monomorf typ men blandlymfom förekommer. Follikelepitelet är vanligen atrofiskt. Immunologisk upparbetning med flödescytometri eller immuncytokemi krävs för kategorisk lymfomdiagnos.
Det cytologiska utlåtandet ska alltid avslutas med en beskrivande cytologisk diagnos, exempelvis kolloidnodulus, papillär cancer eller follikulär tumör. Bethesda-systemet för klassificering ska användas 13 (se bilaga 1 Anatomisk bild över lymfkörtelnivåer på halsen och bilaga 3 Klassificering av tyreoideacytologi enligt Bethesda).
Ultraljud i preoperativ utredning av tyreoideacancer
Rekommendationer
- Vid undersökning av tyreoidea med ultraljud bör fokala förändringar klassificeras enligt EU-TIRADS (+++)
- Förekomst eller frånvaro av lymfkörtlar på halsen bör ingå i ultraljudsutlåtande (+++)
- Cytologisk punktion bör ske ultraljudslett och enligt EU-TIRADS riktlinjer (+++)
Ultraljudsmässig bedömning av fokala förändringar i sköldkörteln bör göras enligt EU-TIRADS 14 eller annat etablerat ultraljudsbaserat stratifieringssystem. Undersökning av lymfkörtlar i nivå II–VI rekommenderas för patienter med en knöl i sköldkörteln. Även frånvaro av patologiska lymfkörtlar bör noteras i ultraljudsutlåtandet, framför allt hos patienter med knölar som bedöms som EU-TIRADS 4–5. Vid misstanke om lymfkörtelmetastasering ska ultraljudsvägledd punktion för cytologisk undersökning om möjligt göras, och eventuellt kan även tyreoglobulininnehållet i aspiratet analyseras. Ultraljudsdiagnostik av lymfkörtelmetastaser har en lägre känslighet i centrala kompartment (nivå VI) jämfört med de laterala körtelstationerna (nivå II–V).
Storlek som urval för cytologi
Ultraljudsledd cytologisk undersökning kan ske enligt de kriterier som anges av ETA 14. Se figur i bilaga 10 Beslutsstöd för ultraljudsledd cytologi enligt EU-TIRADS.
Vid ultraljudsmässigt malignsuspekta (EU-TIRADS 5) intratyreoidala förändringar < 1 cm (cT1aN0) rekommenderar både ATA 15 och ETA 16 att man avstår cytologisk undersökning. Däremot rekommenderar man uppföljande ultraljudskontroll var 6–12:e månad varför cytologisk undersökning av dessa knölar (EU-TIRADS 5, < 1 cm) ändå kan vara aktuellt för att utesluta malignitet. Beslut bör ske i samråd med patienten.
Eftersom knölar hos barn (< 18 år) i högre utsträckning är maligna jämfört med vuxna 1718 rekommenderas cytologisk undersökning om lesionen är tillgänglig. Vid cytologiskt benignt resultat eller om cytologi inte utförts av ultraljudsmässigt suspekt knöl bör uppföljande ultraljudsundersökning ske efter 6–12 månader 18.
Övrig bilddiagnostik
DT
Datortomografi av hals och torax med eller utan intravenös jodkontrastförstärkning (se avsnitt 11.7 Utredning av lokalt avancerad tyreoideacancer) kan användas för att upptäcka metastaser. Metoden används preoperativt, framför allt som kartläggning vid kliniskt avancerad cancer. Undersökningen ska utföras med millimetertunna snitt för att också kunna framställa bilder i koronar- och sagittalplan.
Eftersom gadoliniumkontrast används för intravenös kontrastförstärkning vid MRT kan också denna metod övervägas initialt i stället för kontrastförstärkt DT för att bedöma tumörutbredning på halsen. För lungmetastasdiagnostik krävs dock alltid DT men då går det bra utan intravenös kontrastförstärkning.
Tidigare rekommenderas att radiojodbehandling kan ske först 3 månader efter given jodkontrast på grund av jodblockering. Man har dock frångått denna rutin under senare år då det är möjligt att behandla med radiojod 6 veckor efter tillförd jodkontrast 192021.
MRT
Rutinmässig magnetresonanstomografiundersökning för kartläggning av halsen rekommenderas inte, utan enbart vid tecken på en lokalt avancerad tumör (se avsnitt 11.7 Utredning av lokalt avancerad tyreoideacancer) för att avgöra eventuell inväxt i luft- och/eller matstrupen. MRT hjärna kan övervägas vid stadieindelning av anaplastisk tyreoideacancer.
123I-scintigrafi och 18F-FDG-PET/DT
123I-skintigrafi kan utförs vid biokemiskt återfall och ska utföras inklusive skiktbilder (SPECT) med DT (SPECT-DT) och under thyrogenstimulering.
18F-FDG-DT kan utföras vid misstänkt dedifferentiering eller vid histopatologisk lägre differentiering, vid behov av fjärrmetastasdiagnostik och vid biokemiskt återfall när 123I-skintigrafi är negativ. I de flesta fall kan konventionell DT med iv. kontrast ge tillräckligt med underlag för behandlingsbeslut.
68Ga-DOTATOC-PET-DT
Vid spridd MTC kan 68Ga-DOTATOC-PET-DT utföras efter initial behandling för att hitta en eventuell somatostatinreceptorpositiv sjukdom som senare kan bli aktuell för 177Lu-DOTATATE-behandling. Beslut om indikationen för denna undersökning bör tas vid MDK.
Stämbandskontroll
Preoperativ laryngoskopi ingår i utredningen inför en operation av tyreoideacancer. Klinisk diagnos av stämbandspares genom subjektivt upplevd röstförändring är inte tillräckligt eftersom normal röstkvalitet inte utesluter stämbandspares. Vidare är en preoperativt diagnostiserad stämbandspares ett tecken på lokalt avancerad tyreoideacancer vilket indicerar vidare kartläggning inför operation.
Utredning av lokalt avancerad tyreoideacancer
Vid misstanke om lokalt avancerad tumörsjukdom ska vidare kartläggning göras inför operation. Kartläggningen bör innefatta endoskopi av struphuvudet samt luft- och matstrupen. MRT av hals och mediastinum alternativt DT hals-torax med eller utan kontrast eller 18FFDG-PET-DT bör göras. Se avsnitt 11.5 Övrig bilddiagnostik. DT hals med kontrast kan övervägas eftersom det är möjligt att behandla med radiojod 6 veckor efter genomgången kontrastförstärkt DT 22.
Prognostisk klassificering
Diagnosbesked
Rekommendation
- Patienterna bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett välgrundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet, som ges av läkare, bör kontaktsjuksköterska närvara och om patienten så önskar även någon närstående. I detta skede kan kontaktsjuksköterskan göra en första behovsbedömning.
- Diagnosbesked bör ges i samband med ett personligt besök.
- Patienterna bör få möjlighet till uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
- Se även standardiserat vårdförlopp för sköldkörtelcancer.
Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan förutom mindre oro hos patienterna mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och mindre analgetikakonsumtion 23.
Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:
- Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
- Säkerställ att patienten får informationen både skriftligt och muntligt (se avsnitt 21.3 Min vårdplan).
- Informera om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
- Informera om rätten till en ny medicinsk bedömning.
- Informera om patientföreningar.
- Ge praktisk information, till exempel om vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
- Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
- Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
- Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
- Om patienten får en krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
- Erbjud alltid tolk när behov finns.
- Ge inte diagnosbesked en fredag eller dag före helgdag, eftersom patienten då inte kan nå sin kontaktsjuksköterska dagen efter.
- Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det. För mer info om suicidrisk, se Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information. I vissa fall, till exempel vid anaplastisk tyreoideacancer, kan det vara önskvärt att det palliativa teamet tidigt får en central roll.