Sammanfattning
Initiativet till att ta fram ett nationellt vårdprogram för sköldkörtelcancer kom från planeringsgruppen för tyreoideaforskning i Sverige, ett multidisciplinärt nätverk av forskare och kliniker engagerade i tyreoideasjukdomar. Det utarbetades under ledning av en nationell arbetsgrupp och var klart i december 2012. Det är sedan 2013 i bruk nationellt och finns upplagt på Regionala cancercentrums webbplats och har efter det reviderats vartannat till vart tredje år.
Vårdprogrammet är anpassat till principerna och rekommendationerna i det konsensusdokument som har getts ut av American Thyroid Association (ATA): 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, där även medlemmar från European Thyroid Association (ETA) har deltagit i arbetet. Referenser har lagts till efterhand.
Avsikten är att vårdprogrammet ska ses över kontinuerligt och vid behov revideras av den nationella vårdprogramgruppen.
Nationellt kvalitetsregister
Förutom vårdprogrammet finns det ett nationellt kvalitetsregister (Svenskt Kvalitetsregister för Tyreoideacancer) som är i bruk sedan 2013 och kopplat till INCA-plattformen (INformationsNätverk i Cancervården). Ambitionen är att kvalitetsregistret ska vara ett heltäckande nationellt register, där behandlingsdata från alla patienter som diagnostiserats med tyreoideacancer kan samlas i en nationell databas. En sådan populationsbaserad, heltäckande databas kan bli ett kraftfullt verktyg för att studera sjukdomens epidemiologi och för att utvärdera resultaten av de i vårdprogrammet fastslagna behandlingsrekommendationerna.
Behandlingsöversikter
I det här avsnittet finns de viktigaste behandlingsöversikterna samlade.
Papillär tyreoideacancer (PTC)
Tabell 2. Behandlingsöversikt för PTC.
|
Riskgrupp |
Kirurgi |
Onkologi |
Uppföljning |
|
Extrem lågriskgrupp pT1a |
Operation kan begränsas till aktuell lob omdet saknas tecken till tumör i kontralaterala loben. (B) |
Ingen onkologisk behandling (B) |
Enbart tyroxin-substitution om nödvändigt (B) Patienten remitteras till primärvård utan aktiv tumöruppföljning. |
|
Lågriskgrupp pT1b, T2 |
Total tyreoidektomi Central lymfkörtel-utrymning endast vid klinisk eller radiologisk misstanke om metastasering. (B) |
rhTSH-stimulerad 131I -behandling med 1,1 GBq (C+A) * pN1a mikromet (≤ 5 met < 2 mm) 1,1 GBq |
Fullständig suppressionsbehandling Efter 1 år: Om ultraljud hals är normalt och rhTSH-stimulerat S-Tg är omätbart utan påvisbara S-Tg-Ak, minskas tyroxin till TSH-nivå 0,5–2,0 mIE/L (TSH-substitution) Efter 2 år: Basalt S-Tg och S-Tg-Ak. Om patienten bedöms tumörfri remitteras patienten till primärvård utan aktiv tumöruppföljning. (B) |
|
Intermediär riskgrupp (enl. ATA **) pT3a+b***
|
Total tyreoidektomi och central lymfkörtel-utrymning, vid pN1b även lateral utrymning. (B) |
rhTSH-stimulerad 131I-behandling med 3,7 GBq (B)
|
Fullständig suppressionsbehandling (TSH < 0,1 mIE/L) med tyroxin i 9–12 mån efter avslutad primärbehandling (B) Efter 1 år: Om ultraljud hals är normalt och rhTSH-stimulerat S-Tg är omätbart utan påvisbara S-Tg-Ak, minskas tyroxin till TSH-nivå i referensområdet 0,1–0,5 mIE/L (mild TSH-suppression). Efter 5 år: Substitutionsdos TSH-nivå 0,5–2,0 mIE/L (förutsatt utmärkt behandlingssvar). Årlig kontroll av S-Tg. Efter 10 år: Om utmärkt behandlingssvar remitteras patienten till primärvård utan aktiv tumöruppföljning (B) Uppföljning hos specialist: Vid strukturella återfall eller förhöjda S-Tg-nivåer fortsatt fullständig TSH-suppressionsbehandling (TSH < 0,1 mIE/L). Eventuell annan utredning (PET, DT, MR) |
|
Högriskgrupp (ATA + ETA **) Makroskopiskt kvarvarande cancer eller icke-resektabel cancer |
Mål total tyreoidektomi och central lymfkörtelutrymning initialt. (B) Reoperation om möjligt. |
rhTSH-stimulerad 131I-behandling med minst 3,7 GBq (B) Extern strålbehandling bör övervägas om reop. inte är möjlig eller om reop. inte är makroskopiskt radikal |
Fullständig suppressionsbehandling (TSH < 0,1 mIE/L) med tyroxin oberoende av behandlingssvar (B) Uppföljning hos specialist. |
|
Påvisad fjärrmetastas, oberoende av N-status |
Total tyreoidektomi om radiojodbehandling planeras. (B) |
rhTSH-stimulerad 131I-behandling med minst 3,7 GBq. Oftast högre aktivitet. (B) Sannolikt krävs upprepade behandlingar Palliativ extern strålbehandling Tyrosinkinashämmare bör övervägas vid progressiv jodrefraktär sjukdom (A) |
Fullständig suppressionsbehandling (TSH < 0,1 mIE/L) med tyroxin (B) Uppföljning hos specialist. |
Multifokala tumörer anges som (m). Största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet.
* Evidensgrad A avser utfallet av ablation med aktivitet 1,1 GBq jämfört med 3,7 GBq 131I-behandling medan värdet av adjuvant 131I-behandling för lågriskgrupp är evidensgrad C
** Se bilaga 4 Jämförelse av ETA- och ATA–riskgradering
Nivåstrukturering C – Avancerad cancer (T4) och extensiv lymfkörtelmetastasering.
*** Inväxt i muskulatur, se Klassifikation enligt pTNM 8th, kapitel 2.3 Klassifikation enligt pTNM
Medullär tyreoideacancer (MTC)
Tabell 4. Behandlingsöversikt för MTC.
|
Riskgrupp |
Kirurgi |
Onkologi |
Uppföljning |
|
pT1a ( £ 1 cm) |
Operation kan begränsas till aktuell lob. (C) |
Ingen onkologisk behandling (C) |
Tyroxinsubstitution vid behov. S-calcitonin + CEA årligen i 5 år. |
|
pT1b–T3
|
Total tyreoidektomi. (B) Central lymfkörtelutrymning. (B) Vid pN1b även lateral utrymning. |
Ingen onkologisk behandling (C) |
Tyroxinsubstitution. Basalt S-calcitonin samt CEA efter 3 och 6 månader och därefter basalt årligen i 10 år (stimulerat v.b.). Vid normala värden och negativ RET-analys kan tumörkontrollerna avslutas efter 10 år. Om förhöjda markörer: radiologisk utredning. |
|
pT4
|
Total tyreoidektomi. Central och lateral lymfkörtelutrymning. (B) |
Vid icke-radikal kirurgi extern strålbehandling (C) |
Tyroxinsubstitution. S-calcitonin + CEA individualiserat. Om förhöjda markörer: radiologisk utredning. |
|
Makroskopiskt kvarvarande cancer |
Reoperation om möjligt. (C) |
Extern strålbehandling om reop. inte är möjlig eller vid icke-radikal kirurgi (C) Tyrosinkinashämmare bör övervägas (A) |
Tyroxinsubstitution. S-calcitonin + CEA
|
|
Icke-resekabel cancer Påvisad fjärrmetastasering eller inoperabel patient |
Tumörreducerande kirurgi om möjligt. (C) |
Eventuellt extern strålbehandling (C) Tyrosinkinashämmare bör övervägas (A) Alt. cytostatika vid högproliferativ cancer (C) |
Tyroxinsubstitution. S-calcitonin + CEA
|
Fotnot: RET-mutationsanalys i samtliga fall för att säkerställa ärftlig sjukdom eller inte. Uteslut alltid feokromocytom preoperativt samt analysera S-kalcium om ärftlig sjukdom inte kan uteslutas.
Multifokala tumörer anges som (m). Största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet.
* Nivåstrukturering C
Anaplastisk tyreoideacancer (ATC)
Tabell 5. Behandlingsöversikt för ATC.
|
Diagnos |
Behandling |
|
Diagnos via FNAC av erfaren cytolog/patolog. Skyndsam second opinion i tveksamma fall. Mellannål rekommenderas inte, men kan användas I svårbedömda fall. Grovnålsbiopsi och kirurgisk biopsi kontraindicerad.
Om diagnos först vid PAD. |
Accelererad extern strålbehandling Konkomittant paclitaxel 60 mg/m2/vecka eller konkomittant doxorubicin, 20 mg/vecka. (B) Avlastande kirurgi 2-3 veckor efter avslutad extern strålbehandling (även vid enstaka fjärrmet) för att uppnå lokoregional tumörkontroll. (B) Vid kraftig progress av fjärrmet avstås från operation. Postoperativ cytostatikabehandling kan rekommenderas i 4-6 månader om patientens allmäntillstånd så tillåter. Vid BRAF V600E-mutation överväg tyrosinkinashämmare.
Tyroxinsubstitution.
Samma behandling som vid preoperativt fastställd diagnos. |
Nivåstrukturering C
Övrigt
|
Blandad medullär och follikulär cancer |
|
Individualiserad behandling. |
|
Tyreoidealymfom |
|
Se vårdprogram för lymfom. Diff-diagnos till anaplastisk tyreoideacancer och lymfocytär tyreodit. Diagnos via finnålspunktion/ mellannålsbiopsi + immunhistokemi. Vid oklar diagnos ompunktion. |
Klassifikation enligt pTNM 8th edition enligt AJCC och UICC (2017)
Tabell 6. Definition av pT-stadium.
|
pT – Primärtumör* |
|
|
pTX |
Primärtumören kan inte bedömas |
|
pT0 |
Inga tecken till primärtumör |
|
pT1 |
Tumör 2 cm eller mindre, begränsad till tyreoidea |
|
pT1a |
Tumör 1 cm eller mindre |
|
pT1b |
Tumör större än 1 cm men inte större än 2 cm |
|
pT2 |
Tumör större än 2 cm, men inte större än 4 cm i största diameter, begränsad till tyreoidea |
|
pT3 |
Tumör större än 4 cm i största diameter, begränsad till tyreoidea eller tumör med extratyreoidal invasion endast i Mm. infrahyoidei (en. “strap muscles”). |
|
pT3a |
Tumör större än 4 cm begränsad till tyreoidea |
|
pT3b |
Tumör som oavsett storlek har extratyreoidal invasion av Mm. infrahyoidei. |
|
pT4a |
Tumören har en extratyreoidal utbredning utanför tyreoideas kapsel och invaderar något av följande: subkutan mjukvävnad, larynx, trachea, esofagus eller N laryngeus recurrens. |
|
pT4b |
Tumören har en extratyreoidal utbredning och invaderar prevertebral fascia, mediastinala kärl eller växer runt A. carotis. |
I TNM 8 klassificeras alla tyreoideatumörer på samma sätt oavsett om de är papillära, follikulära, onkocytära, medullära, lågt differentierade eller anaplastisk tyreoideacancer.
Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för
T-klassificering och risktillhörighet.
Notera att klinisk information s.k. ”gross invasion” (pre- eller peroperativt) avseende extratyreoidal utbredning i skelettmuskulatur (cT3b) och invasion av andra vävnader (cT4a eller b) gäller även om respektive pTNM säger något annat i dessa avseenden.
Tabell 7. Definition av pN-stadium.
|
pN – Regionala lymfkörtlar omfattar centrala (pre- och paratrakeala, prelaryngeala), laterala, cervikala och övre mediastinala lymfkörtlar. |
|
|
pNX * |
Regionala lymfkörtlar kan inte bedömas |
|
pN0 ** |
Inga regionala lymfkörtelmetastaser (minst 6 undersökta körtlar) |
|
pN1 |
Regionala lymfkörtelmetastaser |
|
pN1a |
Metastaser i centrala lymfkörtlar/regio VI (pretrachealt, paratrachealt och prelaryngealt/Delphiska noden) eller övre/främre mediastinum. |
|
pN1b |
Metastaser ipsilateralt, bilateralt eller kontralateralt till cervikala (regio I, II, III, IV eller V) eller retrofaryngeala lymfkörtlar. |
* Minst 6 histologiskt undersökta och friade körtlar krävs för pN0, annars blir klassifikationen pNX.
** Om regelrätt lgll-utrymning av centrala rummet skett men 6 lgll inte uppnåtts bedöms det trots det som N0 (och inte som pNx).
Notera att man riskmässigt inte skiljer på pN1a och pN1b.
ATA har definierat att små metastaser i begränsat antal (mindre än eller lika med 2 mm i diameter och färre eller lika med 5 metastaser) talar för låg risk för återfall i tyreoideacancer. Detta mikrometastasbegrepp finns inte i TNM-systemet, men har inarbetats i nationella vårdprogrammets riskbedömning och ska därför finnas med i PAD.
Tabell 8. Definition av M-stadium.
|
M – Fjärrmetastasering |
|
|
MX |
Fjärrmetastasering kan inte bedömas |
|
M0 *** |
Ingen fjärrmetastasering |
|
M1 |
Fjärrmetastasering |
*** Icke detekterad fjärrmetastasering vid utredning enligt vårdprogrammets riktlinjer.
Illustrationer
Illustrationer: Kari Toverud. Bilderna finns i bilaga 8.