Till sidinnehåll

Sammanfattning

Initiativet till att ta fram ett nationellt vårdprogram för sköldkörtelcancer kom från planeringsgruppen för tyreoideaforskning i Sverige, ett multidisciplinärt nätverk av forskare och kliniker engagerade i tyreoideasjukdomar. Det utarbetades under ledning av en nationell arbetsgrupp och var klart i december 2012. Det är sedan 2013 i bruk nationellt och finns upplagt på Regionala cancercentrums webbplats www.cancercentrum.se och har efter det reviderats vartannat till vart tredje år.

Orden sköldkörtelcancer och tyreoideacancer är synonyma. I vårdprogrammet används i första hand ordet tyreoideacancer.

Vårdprogrammet är anpassat till principer och rekommendationer i följande konsensusdokument 1:

  • American Thyroid Association (ATA): 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer där även medlemmar från European Thyroid Association (ETA) har deltagit i arbetet.
  • 2021 American Thyroid Association Guidelines for Management of Patients with Anaplastic Thyroid Cancer. 
  • ESMO Clinical Practice Guideline update on the use of systemic therapy in advanced thyroid cancer 2022.
  • Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up 2019:  
  • ‘NCCN Guidelines: Thyroid Carcinoma 2024.
  • 2022 ETA Consensus Statement: What are the indications for post-surgical radioiodine therapy in differentiated thyroid cancer? 
  • SNMMI/EANM practice guideline vs. ETA Consensus Statement: differences and similarities in approaching differentiated thyroid cancer management—the EANM perspective. 

Nya behandlingar såsom perorala målinriktade behandlingar har markant förbättrat överlevnaden vid lokalt avancerad eller metastaserad jodrefraktär sjukdom, RET-muterad medullär tyreoideacancer och visat lovande resultat även för BRAFV600E-muterad anaplastisk tyreoideacancer.

Avsikten är att vårdprogrammet ska ses över kontinuerligt och vid behov revideras av den nationella vårdprogramgruppen.

2.1

Nationellt kvalitetsregister

Förutom vårdprogrammet finns det ett nationellt kvalitets­register (Nationellt kvalitetsregister sköldkörtelcancer) som är i bruk sedan 2013 och kopplat till INCA-plattformen (Informationsnätverk i cancervården). Ambitionen är att kvalitetsregistret ska vara ett heltäckande nationellt register, där behandlings­data från alla patienter som diagnostiserats med tyreoideacancer kan samlas i en nationell databas. En sådan populations­baserad, heltäckande databas kan bli ett kraftfullt verktyg för att studera sjukdomens epidemiologi och utvärdera resultaten av de i vårdprogrammet fastslagna behandlings­rekommendationerna.

2.2

Behandlingsöversikter

I det här avsnittet finns de viktigaste behandlingsöversikterna samlade.

Initial riskvärdering för DTC är baserad på ATAs riktlinjer från 2015 och anpassade efter WHO klassifikation av tumörer från 2022. Tabell 3 Definition av riskstratifiering av differentierad tyreoideacancer sammanfattar riskvärdering baserad på histopatologisk undersökning efter primär kirurgi.

Tabell 3. Definition av riskstratifiering av differentierad tyreoideacancer

Riskgrupp

Definition

Hög

PTC minst en av följande

  • Makroskopisk extratyreoidal tumörväxt (T3b-T4)
  • Makroskopisk kvarvarande tumör (R2)
  •  M1
  • pN1 med minst 1 metastas > 3 cm

Differentierad höggradig tyreoideacancer

Lågt differentierad tyreoideacancer

Massivt infiltrerande FTC/onkocytär (wiFTC, wiOTC)

Intermediär

 

PTC minst en av följande

  • pT3a (gäller även FTC/OTC)
  • cN1 eller pN1 >5 mikrometastaser (≤2 mm) eller minst 1 metastas >2 mm
  • Aggressiv histologi (tall cell, hob nail, kolumnärcell, diffust skleroserande variant) om ≥T1b
  • Kärlinvasion

Avkapslat angioinvasiv FTC/OTC

Låg

 

DTC T1a, cN0

PTC pT1b-T2 samtliga kriterier

  • R0 eller R1
  • cN0 eller pN1 med ≤ 5 mikrometastaser (≤ 2 mm)
  • Frånvaro av aggressiv histologi (se ovan, intermediär)
  • Frånvaro av kärlinvasion

Minimalt invasiv FTC/OTC (miFTC, miOTC) pT1b-T2

2.2.1

Differentierad tyreoideacancer

Figur 1. Rekommendationer för kirurgi för DTCimagesaljb.png

Figur 2. Rekommendationer radiojodbehandling efter kirurgi enligt riskstratifieringimage9f2.png

Figur 3. Rekommendationer av uppföljning låg- och intermediärrriskgrupp efter primärbehandlingimageow0g.png

Figur 4. Rekommendationer av uppföljning högriskgrupp efter primärbehandlingimagev6xxj.png

2.2.2

Medullär tyreoideacancer (MTC)

Tabell 4. Behandlingsöversikt för MTC

Riskgrupp

Kirurgi

Onkologi

Uppföljning

pT1a (≤ 1 cm)
pN0–X
M0–X

Operation kan begränsas till aktuell lob.
Gäller inte ärftlig MTC*

Ingen onkologisk behandling (++)

Tyroxinsubstitution vid behov.

S-kalcitonin + CEA årligen i 5 år.

pT1b–T3
pN0–1
M0–X

 

Total tyreoidektomi (+++)

Central lymfkörtelutrymning (+++)

Vid pN1b även lateral utrymning

Ingen onkologisk behandling (++)

Tyroxinsubstitution.

Basalt S-kalcitonin samt CEA efter 3 och 6 månader och därefter basalt årligen i 10 år (stimulerat v.b.).

Vid normala värden och negativ RET-analys kan tumörkontrollerna avslutas efter 10 år.

Om förhöjda markörer: radiologisk utredning.

pT4
och/eller massiv lymfkörtel­metastasering

 

Total tyreoidektomi

Central och lateral lymfkörtelutrymning (+++)

Vid icke-radikal kirurgi extern strålbehandling (++)

Tyroxinsubstitution.  

S-kalcitonin + CEA individualiserat.

Om förhöjda markörer: radiologisk utredning.

Makroskopisk resttumör

Reoperation möjlig (++)

Extern strålbehandling om reoperation inte är möjlig eller vid icke-radikal kirurgi (++)

Tyrosinkinashämmare bör övervägas (++++)

Tyroxinsubstitution.

S-kalcitonin + CEA.

 

Icke-resektabel cancer

Påvisad fjärrmetastasering eller inoperabel patient

Tumörreducerande kirurgi om möjligt (++)

Eventuellt extern strålbehandling (++)

Tyrosinkinashämmare bör övervägas (++++)

Alt. cytostatika vid proliferativ cancer (++)

Tyroxinsubstitution.

S-kalcitonin + CEA.

Fotnot: RET-mutationsanalys i samtliga fall för att säkerställa ärftlig sjukdom eller inte. Uteslut alltid feokromocytom preoperativt samt analysera S-kalcium om ärftlig sjukdom inte kan uteslutas.

Multifokala tumörer anges som (m). Största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet.

* Nivåstrukturering C.

2.2.3

Anaplastisk tyreoideacancer (ATC)

Tabell 5. Behandlingsöversikt för ATC

Diagnos

Behandling

Diagnos via mellannålsbiopsi, alternativt cytologi av erfaren patolog/cytolog.

Grovnålsbiopsi och kirurgisk biopsi kontraindicerad

Om diagnos först vid PAD

Kompletterande diagnostik vid tillräckligt gott AT inkluderar DT hals-torax-buk (iv kontrast) eller FDG-PET-DT (ev. DT/MRT hjärna)

Laryngoskopi för luftvägar och stämbandskontroll ​

Ev. gastroskopi för esofagus invasion​

Snabb BRAFV600E-analys (IHC)

Skyndsam kontakt till närmaste sjukhus med högspecialiserad enhet för tyreoideacancer och diskussion på MDK

A. Vid gott PS ≤ 2

Primärt resektabel stadium IVa och IVb:

  • Primär resektion (om BRAF-muterad kan preoperativ BRAF/MEK-hämmare övervägas)
  • Postoperativ radiokemoterapi (15 fraktioner á 3 Gy till 45 Gy konkomittant med veckovis paclitaxel 60 mg/kvm). Därefter veckovis paclitaxel 80 mg/kvm (3 av 4 veckor) i ytterligare 3 månader. Om BRAF-muterad kan BRAF/MEK-hämmare övervägas istället.
  • Tyroxinsubstitution.

Primärt ej resektabel stadium IVa och IVb:

  • Preoperativ radiokemoterapi (15 fraktioner á 3 Gy till 45 Gy konkomittant med veckovis paclitaxel 60 mg/kvm). Om BRAF-muterad kan preoperativ BRAF/MEK-hämmare övervägas istället.
  • Om radiologiskt behandlingssvar + adekvat AT övervägs kirurgi inom 2 veckor
  • Efter avslutad radiokemoterapi, och eventuell kirurgi, rekommenderas tillägg av veckovis paclitaxel 80 mg/kvm (3 av 4 veckor) i 3 månader. Om BRAF-muterad kan BRAF/MEK-hämning övervägas istället.

Stadium IVc:

  • Palliativ cytostatikabehandling med veckovis paclitaxel 80 mg/kvm (3 av 4 veckor) eller veckovis doxorubicin 20 mg fast dos.
  • Om BRAF-muterad: överväg BRAF/MEK-hämmare.
  • Vid begränsad fjärrmetastasering överväg radiokemoterapi (15 fraktioner á 3 Gy till 45 Gy eller kortare fraktionering) för lokoregional kontroll.
  • Om radiologisk utmärkt respons behandlingssvar på radiokemoterapi eller MEK-hämning + adekvat AT kan kirurgi övervägas vid begränsad fjärrmetastasering.
  • Vid gott allmäntillstånd kan bred genomisk profilering ge ytterligare behandlingsalternativ, (inkl NTRK) efter beslut på MDK.

B. Om skör patient och/eller vid nedsatt AT PS >2: palliation.

  • För lokal tumörkontroll: strålbehandling (5 fraktioner á 5 Gy till 25 Gy eller 10 fraktioner á 3 Gy till 30 Gy)

Nivåstrukturering C. Att vissa patienter till viss del vårdas/utreds på centrallasarett/länssjukhus med onkologklinik (nivå B) i samarbete med nivå C kan vara är ett bättre alternativ för många patienter.

2.2.4

Höggradig follikelcellsderiverad tyreoideacancer

Diagnos och behandling

I möjligaste mån följs riktlinjerna för papillär/follikulär tyreoideacancer (både differentierad höggradig tyreoideacancer (DHGTC) och lågt differentierad tyreoideacancer räknas som aggressiv histologi).

2.2.5

Övrigt

Blandad medullär och follikulär cancer

Individualiserad behandling.

Tyreoidealymfom

Se vårdprogram för lymfom. Differentialdiagnos till anaplastisk tyreoideacancer och lymfocytär tyreoidit.

Diagnos via finnålspunktion/mellannålsbiopsi + immunhistokemi. Vid oklar diagnos ompunktion.

2.3

2.3 Klassifikation enligt pTNM 8th edition enligt AJCC och UICC (2017)

Tabell 6. Definition av pT-stadium

pT – Primärtumör*

pTX 

Primärtumören kan inte bedömas

pT0

Inga tecken till primärtumör

pT1

Tumör 2 cm eller mindre, begränsad till tyreoidea

pT1a

Tumör 1 cm eller mindre

pT1b

Tumör större än 1 cm men inte större än 2 cm

pT2

Tumör större än 2 cm men inte större än 4 cm i största diameter, begränsad till tyreoidea

pT3

Tumör större än 4 cm i största diameter, begränsad till tyreoidea eller tumör med extratyreoidal invasion endast i Mm. infrahyoidei (eng. ”strap muscles”)

pT3a

Tumör större än 4 cm begränsad till tyreoidea

pT3b

Tumör som oavsett storlek har extratyreoidal invasion av Mm. infrahyoidei

pT4a 

Tumören har en extratyreoidal utbredning utanför tyreoideas kapsel och invaderar något av följande: subkutan mjukvävnad, larynx, trakea, esofagus eller N. laryngeus recurrens

pT4b 

Tumören har en extratyreoidal utbredning och invaderar prevertebral fascia, mediastinala kärl eller växer runt A. carotis

I TNM 8 klassificeras alla tyreoideatumörer på samma sätt oavsett om de är papillära, follikulära, onkocytära, medullära, lågt differentierade eller anaplastiska.

Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet.

Notera att klinisk information s.k. ”gross invasion” (pre- eller peroperativt) avseende extratyreoidal utbredning i skelettmuskulatur (cT3b) och invasion av andra vävnader (cT4a eller b) gäller även om respektive pTNM säger något annat i dessa avseenden.

Tabell 7. Definition av pN-stadium

pN – Regionala lymfkörtlar omfattar centrala (pre- och paratrakeala, prelaryngeala), laterala, cervikala och övre mediastinala lymfkörtlar

pNX*

Regionala lymfkörtlar kan inte bedömas

pN0**

Inga regionala lymfkörtelmetastaser (minst 6 undersökta körtlar)

pN1

Regionala lymfkörtelmetastaser

pN1a

Metastaser i centrala lymfkörtlar/regio VI (pretrakealt, paratrakealt och prelaryngealt/Delphiska noden) eller övre/främre mediastinum

pN1b

Metastaser ipsilateralt, bilateralt eller kontralateralt till cervikala (regio I, II, III, IV eller V) eller retrofaryngeala lymfkörtlar

* Minst 6 histologiskt undersökta och friade körtlar krävs för pN0, annars blir klassifikationen pNX.

** Om regelrätt lymfkörtelutrymning av centrala rummet skett men 6 lymfkörtlar inte uppnåtts bedöms det trots det som N0 (och inte som pNx).

Notera att man riskmässigt inte skiljer på pN1a och pN1b.

ATA har definierat att små metastaser i begränsat antal (mindre än eller lika med 2 mm i diameter och färre eller lika med 5 metastaser) talar för låg risk för återfall i tyreoideacancer. Detta mikrometastasbegrepp finns inte i TNM-systemet, men har inarbetats i nationella vårdprogrammets riskbedömning och ska därför finnas med i PAD.

Tabell 8. Definition av M-stadium

M – Fjärrmetastasering

MX

Fjärrmetastasering kan inte bedömas

M0***

Ingen fjärrmetastasering

M1 

Fjärrmetastasering

*** Icke-detekterad fjärrmetastasering vid utredning enligt vårdprogrammets riktlinjer.

Tabell 9. Stadium vid ATC

Stadium

T

N

M

IVA

T1-T3a

N0/NX

M0

IVB

T1-T3a

N1

M0

T3b

N0-N1

M0

T4

N0-N1

M0

IVC

T1-T4

N0-N1

M1


Tabell 10. Performance status (WHO/ECOG)

Poäng

Grad av aktivitet

0

Klarar all normal aktivitet utan begränsning

1

Klarar begränsad fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete

2

Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta; är uppegående mer än 50 procent av dygnets vakna timmar

3

Kan endast delvis sköta sig själv; är bunden till säng eller stol mer än 50 procent av dygnets vakna timmar.

4

Klarar inte någonting; kan inte sköta sig själv; är helt bunden till säng eller stol

5

Avliden

2.4

Illustrationer

Figur 5. Illustrationer

2.4.png

Illustrationer: Kari Toverud. Bilderna finns i bilaga 7 Illustrationer.