CNS-leukemi

Inledning

Incidensen av CNS-leukemi vid ALL-diagnos är låg: 6 %. Redan under 1960-talet insåg man vikten av behandling som är riktad mot CNS för att förebygga sjukdomsåterfall. Standardbehandlingen består av intravenös cytostatika med hög penetrationsgrad till CNS, metotrexat och cytarabin, samt intratekal tillförsel av samma läkemedel. Lokal strålbehandling mot CNS ingår inte längre i CNS-profylax pga. risk för neurotoxicitet och kognitiv påverkan.

Vid påvisad CNS-leukemi intensifieras den intratekala behandlingen och strålbehandling aktualiseras. 

Diagnostik

Diagnosen CNS-leukemi ställs vid

• leukemiceller i cytocentrifugerat likvorprov (cytologi) där det inte funnits någon stickblödning
• kranialnervspares, eller
• leukemiska infiltrat/expansivitet inom CNS vid radiologisk undersökning (MRT rekommenderas).

Definition av CNS-sjukdom
Observera att en något annorlunda definition används för patienter som behandlas enligt protokollet ALLTogether. Klassifikation och handläggning följer då ALLTogether-protokollet och berörs därför inte av nedanstående.

Behandling av CNS2 vid primärinsjuknande i ALL

• Ph-negativ B-ALL och T-ALL ≥ 66 år och Ph-positiv B-ALL
  • Intratekal trippelbehandling i dosering som vid CNS3 tills likvor är fri från blastceller (cytologi), minst 2 behandlingar
  • Ingen CNS-bestrålning
• Övriga grupper enligt respektive behandlingsprotokoll ” NOPHO ALL 2008 46–65 år” eller ”GMALL B-ALL/NHL 2002”.              

Behandling av CNS3 vid primärinsjuknande i ALL

• Ph-negativ B-ALL, T-ALL 46–66 år enligt protokoll ”NOPHO ALL 2008 46–65 år”.
  • Vid dosreduktion/avbruten högdos metotrexat, överväg att komplettera med strålbehandling 24 Gy i fraktioner om 2 Gy/dag mot skallen till och med C2.
• Burkitt leukemi enligt protokoll ”GMALL B-ALL/NHL 2002”.
• Ph-negativ B-ALL och T-ALL ≥ 66 år och Ph-positiv B-ALL
  • Intratekal trippelbehandling
    • metotrexat 12 mg
    • cytarabin30 mg (OBS se nedan)
    • prednisolon 16 mg
  • Vid samtidig behandling med högdos cytarabin
    • metotrexat 12 mg
    • prednisolon 16 mg
  • Intratekal behandling ges enligt följande:
    • 1–2 ggr/vecka (minst 4 dagars mellanrum) tills likvor är fri från blastceller, följt av
    • 1 gång per vecka i 4 veckor, följt av
    • 1 gång per månad i ett år (avslutas om allo-hSCT är utförd)
  • Strålbehandling 24 Gy i fraktioner om 2 Gy/dag mot skallen till och med C2 om allo-hSCT inte är aktuell och behandlingsintentionen är kurativ

Behandling av återfall lokaliserat till CNS

Vid kurativ behandlingsintention:

• Ge intensiv cytostatikabehandling, enligt rekommendation för återfallsbehandling, kombinerat med intratekal behandling på samma sätt som beskrivits ovan.
• Allo-hSCT rekommenderas om det inte utförts tidigare. Vid allo-hSCT i andra kompletta remissionen kan man, om patienten fått CNS-återfall, komplettera TBI-konditionering med en strålboost (+) (Gao et al., 2018) mot CNS.

Palliativ behandling

Behandlingen bedöms bli palliativ till äldre patienter som har svårt att tåla högdosbehandling med metotrexat respektive cytosar, liksom vid ett andra eller senare sjukdomsåterfall. Den anpassas då individuellt. Förutom cytostatikabehandling kan nedanstående alternativ övervägas:

• Intratekal behandling, trippel eller enbart metotrexat
• Dexametason peroralt (god CNS-penetrans)
• Lokal strålbehandling
• Dasatinib vid Ph-positiv ALL, förutsatt att inte är resistens föreligger