CNS-leukemi
Inledning
Incidensen av CNS-leukemi vid ALL-diagnos är cirka 6 %. Redan under 1960-talet insåg man vikten av behandling som är riktad mot CNS för att förebygga sjukdomsåterfall. Standardbehandlingen består av intravenösa cytostatika med hög penetrationsgrad till CNS, metotrexat och cytarabin, samt intratekal tillförsel av samma läkemedel. Lokal strålbehandling mot CNS ingår inte längre i CNS-profylax på grund av risk för neurotoxicitet och kognitiv påverkan.
Vid påvisad CNS-leukemi intensifieras den intratekala behandlingen och strålbehandling kan i enskilda fall övervägas.
Diagnostik
Diagnosen CNS-leukemi ställs vid
- leukemiceller i cytocentrifugerat likvorprov (cytologi) där det inte funnits någon stickblödning
- kranialnervspares, eller
- leukemiska infiltrat/expansivitet inom CNS vid radiologisk undersökning (MRT rekommenderas).
Observera att förekomst av leukemiska blaster vid flödescytometri ensamt inte räcker för att diagnosen CNS-leukemi ska kunna ställas. Det utgör däremot en hjälp att bedöma om de cytologiskt noterade blasterna verkligen är leukemiska.
Definition av CNS-sjukdom
Observera att en något annorlunda definition används för patienter som behandlas enligt protokollet ALLTogether. Klassifikation och handläggning följer då ALLTogether-protokollet och berörs därför inte av nedanstående.
CNS 1 Inga blaster vid cytologisk undersökning, och inga andra tecken på CNS-sjukdom.
CNS 2 < 5 celler/mikroL likvor, vid cytologisk undersökning förenliga med leukemiska blaster och utan andra tecken på CNS-sjukdom.
CNS 3 ≥ 5 celler/mikroL likvor, vid cytologisk undersökning förenliga med leukemiska blaster och/eller andra tecken på CNS-sjukdom.
Behandling av CNS 2 vid primärinsjuknande i ALL
- Ph-negativ B-ALL och T-ALL ≥ 70 år och Ph-positiv B-ALL
- Intratekal trippelbehandling i dosering som vid CNS 3 tills likvor är fri från blastceller (cytologi), minst 2 behandlingar.
- Ingen CNS-bestrålning.
Behandling av CNS 3 vid primärinsjuknande i ALL
- Ph-negativ B-ALL och T-ALL ≥ 70 år och Ph-positiv B-ALL
- Intratekal trippelbehandling :
- metotrexat 12 mg
- cytarabin 30 mg (Obs se nedan)
- prednisolon 16 mg
- Intratekal trippelbehandling :
- Vid samtidig eller närliggande behandling med högdos cytarabin:
- metotrexat 12 mg
- prednisolon 16 mg
- Intratekal behandling ges enligt följande:
- 1–2 gånger per vecka (minst 4 dagars mellanrum) tills likvor är fri från blastceller, följt av
- 1 gång per vecka i 4 veckor, följt av
- 1 gång per månad i 1 år (avslutas om allo-HSCT är utförd)
- Strålbehandling 24 Gy i fraktioner om 2 Gy per dag mot skallen till och med C2 om allo-HSCT inte är aktuell och behandlingsintentionen är kurativ.
Behandling av återfall lokaliserat till CNS
Vid kurativ behandlingsintention:
- Ge intensiv cytostatikabehandling, enligt rekommendation för återfallsbehandling med fokus på god CNS-penetrans av den systemiska behandlingen, kombinerat med intratekal behandling på samma sätt som beskrivits ovan.
- Allo-HSCT rekommenderas om det inte utförts tidigare. Vid allo-HSCT i andra kompletta remissionen kan man, om patienten fått CNS-återfall, komplettera TBI-konditionering med en strålboost (+) [1] mot CNS.
Palliativ behandling
Behandlingen bedöms bli palliativ till äldre patienter som har svårt att tåla högdosbehandling med metotrexat respektive cytosar, liksom vid ett andra eller senare sjukdomsåterfall. Den anpassas då individuellt. Förutom cytostatikabehandling kan nedanstående alternativ övervägas:
- intratekal behandling, trippel eller enbart metotrexat
- dexametason peroralt (god CNS-penetrans)
- lokal strålbehandling.
Dasatinib vid Ph-positiv ALL, förutsatt att inte resistens föreligger.
Referenser
- Gao RW, Dusenbery KE, Cao Q, Smith AR, Yuan J. Augmenting Total Body Irradiation with a Cranial Boost before Stem Cell Transplantation Protects Against Post-Transplant Central Nervous System Relapse in Acute Lymphoblastic Leukemia. Biology of blood and marrow transplantation : journal of the American Society for Blood and Marrow Transplantation. 2018;24(3):501-6.