Ph-positiv ALL Behandlingsprotokoll äldre patienter - SVALL/EWALL

• Biologisk ålder cirka 60–75 år

Protokollet bygger på det gamla EWALL-protokollet så vi kallar det SVALL/EWALL.

• Biologisk ålder cirka 60–75 år

Protokollet bygger på det gamla EWALL-protokollet så vi kallar det SVALL/EWALL.

Efter metotrexat intratekalt ges alltid engångsdos leukovorin (Calciumfolinat) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion. (Gäller inte vid högdos metotrexat eftersom leukovorin redan ingår i behandlingsschemat.)

Tillsvidarebehandling med imatinib eller annan vald TKI

I nuläget är rekommendationen att fortsatt behandling med TKI ges till de patienter som fortfarande är i remission vid avslutad underhållsbehandling (2 år efter behandlingsstart).

Uppehåll eller dosreduktion vid toxicitet av imatinib eller annan TKI

Under hela behandlingstiden med imatinib eller annan TKI ska levervärden (transaminaser, bilirubin och ALP) kontrolleras regelbundet. Vid allvarlig icke-hematologisk toxicitet (grad 3–4) bör man överväga att göra uppehåll i TKI-behandlingen, med återinsättning i samma eller lägre dos, exempelvis 400 mg, vid förbättring. Vid hematologisk toxicitet bör man bara göra uppehåll med TKI om den förväntade cytopeniperioden efter senaste cytostatikabehandling har överskridits så att TKI är trolig orsak till toxiciteten. Om byte av TKI skett bör biverkningsprofilen inklusive risken för hjärttoxicitet av valt preparat beaktas; för sammanställning hänvisas till det nationella vårdprogrammet för kronisk myeloisk leukemi.

Neuropati

Om patienten får neuropati över grad 1, det vill säga med påverkan av funktioner, bör vinkristin bytas mot vindesin 2 mg intravenöst (absolut dos) eller etoposid 100 mg intravenöst (absolut dos) om neuropatin förvärras.

 Figur 1. Ph+ ALL hos patienter 60-75 år (biologiskt) – Induktionsbehandling

Figur 2. Ph+ ALL hos patienter 60-75 år (biologiskt) – Konsolidering

Figur 3. Ph+ ALL hos patienter 60-75 år (biologiskt) – Underhållsbehandling

Förbehandling och induktionsbehandling, SVALL/EWALL

Tablett dexametason 10 mg/m² peroralt: dag -4 till 0.

(Alternativt 5 dagar med annan steroid som givits i väntan på diagnostik.)

Injektion metotrexat 12 mg (totaldos) intratekalt (+ leukovorin): dag 0.

Tablett imatinib 600 mg x 1 : Kontinuerlig behandling*.

Så snart Philadelphiakromosomen/BCR-ABL konstaterats: Starta imatinib 600 mg dagligen som kontinuerlig behandling.

*Uppehåll dag 1–3 i varje konsolidering med asparaginas, se nedan.

Tablett dexametason 40 mg (> 70 år: 20 mg): dag 1–2, 8–9, 15–16 och 22–23.

Infusion vinkristin 1 mg (totaldos): dag 6 och 13.

Injektion metotrexat 12 mg (totaldos) intratekalt (+ leukovorin): dag 15 och 22.

Konsolidering, SVALL/EWALL
(omväxlande kurer högdos metotrexat och cytarabin, ges var 4–6:e vecka)

Före start av konsolideringsbehandling ska följande vara uppfyllt:

• Neutrofila > 1,0 x 10⁹/l
• Trombocyter > 80–100 x 10⁹/l
• Ingen svår organtoxicitet och inga infektioner
• Acceptabelt allmäntillstånd

Filgrastin 5 mg/kg subkutant (eller motsvarande) dagligen efter konsolideringsbehandlingar rekommenderas för patienter som haft svår eller långdragen neutropeni efter tidigare kurer, eller vid neutrofiler < 1,0 x 10⁹/l.

Högdos metotrexat (cykel 1, 3 och 5)

Tablett imatinib 600 mg x 1 (alternativt annan TKI vd behandlingssvikt): Kontinuerlig behandling*
*På grund av risk för toxicitet vid kombination med asparaginas görs uppehåll med imatinib dag 1–3 vid start av varje cykel.

Infusion metotrexat 1 000 mg/m² intravenöst (24 timmar)*: dag 1.

Metotrexat intratekalt 12 mg (totaldos) (ges under pågående infusion).

Injektion PEG-asparaginas (Oncaspar) 500 E/m² intramuskulärt: dag 2.

*Metotrexat ges som kontinuerlig infusion under 24 timmar där 1/10 av dosen ges under 1 timme och resterande 9/10 under 23 timmar. Obs! Vid ålder > 70 år eller nedsatt njurfunktion med GFR < 70 ml/min görs dosreduktion av metotrexat till 500 mg/m² intravenöst. Vid GFR < 30 ml/min bör behandlingen inte genomföras, och även vid måttligt nedsatt njurfunktion bör individuellt ställningstagande göras.

Starta leukovorinrescue efter 42 timmar.

Se även bilaga 10 och 11 gällande gällande alkalisering av urin, vätska med mera.

Högdos cytarabin (cykel 2, 4 och 6)

Tablett imatinib 600 mg x 1 (alternativt annan TKI vid behandlingssvikt): Kontinuerlig behandling*

Infusion cytarabin (Ara-C) 1 000 mg/m² ** (2 timmar): dag 1, 3 och 5.

**Obs! Vid ålder > 70 år dosreduktion till 500 mg/m² intravenöst. Dosreduktion bör även övervägas vid måttligt nedsatt njurfunktion.

Tablett imatinib 600 mg x 1 fortsätts kontinuerligt som underhållsbehandling och ges ofta som tillsvidarebehandling utan tidsbegränsning.
Inget uppehåll görs i samband med reinduktionskurerna. Observera att 6-merkaptupurin och metotrexat inte ingår i underhållsbehandlingen för Ph-positiva patienter.

Reinduktion vid underhållsbehandling, ges varannan månad till och med 2 år från diagnos

Tablett dexametason 40 mg (totaldos): dag 1–2.

Infusion vinkristin 1 mg (totaldos): dag 1.

Injektion metotrexat 12 mg (totaldos) intratekalt (+ leukovorin): vid de första 4 reinduktionerna.