Ph-positiv ALL Behandlingsprotokoll äldre patienter - SVALL/EWALL

• Biologisk ålder ca 60–75 år

Protokollet bygger på det gamla EWALL-protokollet så vi kallar det SVALL/EWALL.
Efter metotrexat intratekalt ges alltid engångsdos leukovorin (Calciumfolinat^â) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion. (Gäller inte vid högdos metotrexat eftersom leukovorin redan ingår i behandlingsschemat.)

Tillsvidarebehandling med imatinib

I nuläget är rekommendationen att fortsatt behandling med imatinib ges till de patienter som fortfarande är i remission vid avslutad underhållsbehandling (2 år efter behandlingsstart).

Uppehåll eller dosreduktion vid toxicitet av imatinib

Under hela behandlingstiden med imatinib ska levervärden (transaminaser, bilirubin och ALP) kontrolleras regelbundet. Vid allvarlig icke-hematologisk toxicitet (grad 3–4) bör man överväga att göra uppehåll i imatinibbehandlingen, med återinsättning i samma eller lägre dos, exempelvis 400 mg, vid förbättring. Vid hematologisk toxicitet bör man bara göra uppehåll med imatinib om den förväntade cytopeniperioden efter senaste cytostatikabehandling har överskridits så att imatinib är trolig orsak till toxiciteten.

Neuropati

Om patienten får neuropati över grad 1, alltså med påverkan av funktioner, någon gång under behandlingen bör vinkristin bytas mot vindesin 2 mg intravenöst (absolut dos) eller etoposid 100 mg intravenöst (absolut dos) om neuropatin förvärras.

Förbehandling och induktionsbehandling, SVALL/EWALL

• Tablett dexametason 10 mg/m² peroralt dag -4 till 0 (alt. 5 dagar med annan steroid som givits i väntan på diagnostik)
• Injektion metotrexat 12 mg (totaldos) intratekalt (+leukovorin) dag 0
• Tablett imatinib 600 mg x 1 Kontinuerlig behandling*

Så snart Philadelphiakromosomen/BCR-ABL konstaterats: Starta imatinib 600 mg dagligen som kontinuerlig behandling.

* Uppehåll dag 1–3 i varje konsolidering med asparaginas, se nedan

• Tablett dexametason 40 mg  (> 70 år: 20 mg) dag 1–2, 8–9, 15–16 och 22–23
• Infusion vinkristin 1 mg (totaldos) dag 6 och 13
• Injektion metotrexat 12 mg (totaldos) intratekalt (+leukovorin) dag 15 och 22

Konsolidering, SVALL/EWALL
(omväxlande kurer högdos metotrexat och cytarabin, ges var 4–6:e vecka)

Före start av konsolideringsbehandling ska följande vara uppfyllt:

• Neutrofila > 1,0 x 10⁹/L
• Trombocyter > 80–100 x 10⁹/L
• Ingen svår organtoxicitet och inga infektioner
• Acceptabelt allmäntillstånd

Vid utebliven komplett remission kan man i vissa fall välja att ge konsolideringskurerna i programmet som rescuebehandling, även utan att de hematologiska parametrarna ovan är uppfyllda. Hypoplasi ska då ha uteslutits som orsak.

Filgrastin 5 mg/kg subkutant (eller motsvarande) subkutant dagligen efter konsolideringsbehandlingar rekommenderas för patienter som haft svår eller långdragen neutropeni efter tidigare kurer, eller vid neutrofiler <1,0 x 10⁹/L.

Högdos metotrexat (cykel 1, 3 och 5)

• Tablett imatinib 600 mg x 1 Kontinuerlig behandling*
  *Pga. risk för toxicitet vid kombination med asparaginas görs uppehåll med imatinib dag 1–3 vid start av varje cykel.
• Infusion metotrexat 1 000 mg/m² intravenöst (24 tim)* dag 1
• Metotrexat intratekalt 12 mg (totaldos) (ges under pågående infusion)
• Injektion PEG-asparaginas (oncaspar^â) 500 E/m² intramuskulärt dag 2

* Metotrexat ges som kontinuerlig infusion under 24 timmar där 1/10 del av dosen ges under 1 timme och resterande 9/10 delar under 23 timmar. OBS vid ålder > 70 år eller nedsatt njurfunktion med GFR <70 ml/min görs dosreduktion metotrexate till 500 mg/m² intravenöst. Om GFR < 30 ml/min bör behandlingen inte genomföras, även vid måttligt nedsatt njurfunktion bör individuellt ställningstagande göras.

Starta Leukovorinrescue efter 42 timmar.

Se även bilaga 12 och 13 gällande alkalisering av urin, vätska mm.

Högdos cytarabin (cykel 2, 4 och 6)

• Tablett imatinib 600 mg x 1 Kontinuerlig behandling*
• Infusion cytarabin (Ara-C) 1 000 mg/m² ** (2 tim) dag 1, 3 och 5

** OBS vid ålder >70 år dosreduktion till 500 mg/m² intravenöst. Dosreduktion bör även övervägas vid måttligt nedsatt njurfunktion. 

• Underhållsbehandling vid Ph-positiv ALL för patienter över 60 år, avslutas 2 år från diagnos

Tablett imatinib 600 mg x 1 fortsätts kontinuerligt som underhållsbehandling och ges ofta som tillsvidare behandling utan tidsbegränsning.

Inget uppehåll görs i samband med reinduktionskurerna. Observera att 6-merkaptupurin och metotrexat inte ingår i underhållsbehandlingen för Ph-positiva patienter.

Reinduktion vid underhållsbehandling, ges varannan månad t.o.m. 2 år

• Tablett dexametason 40 mg (totaldos) dag 1–2
• Infusion vinkristin 1 mg (totaldos) dag 1
• Injektion metotrexat 12 mg (totaldos) intratekalt (+leukovorin) vid de första 4 reinduktionerna