Ph-negativ ALL. Behandlingsprotokoll för patienter över 65 år och kurativ intention

• Biologisk ålder 65–75 år
• B-ALL, Ph-negativ
• T-ALL

Detta protokoll är en kraftigt modifierad variant av NOPHO ALL 2008 och därför skrivs samtliga doser nedan och har fått svenska namn. Behandlingen omfattar dag 1 till vecka 130.
För toxicitetshantering hänvisas till ursprungsprotokollet.

Efter metotrexat intratekalt ges alltid engångsdos leukovorin (Calciumfolinat^â) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion. (Gäller inte vid högdos metotrexat eftersom leukovorin redan ingår i behandlingsschemat.)

Ph-negativ ALL hos patienter 65–75 år (biologisk ålder). Induktionsbehandling (B-ALL, LPK < 100x10⁹/l)

Ph-negativ ALL hos patienter 65–75 år (biologisk ålder). Induktionsbehandling (B-ALL, LPK > 100x10⁹/l och T-ALL)

Induktion – äldre

• Tablett prednisolon 60 mg/m² (fördelat på 3 doser) dag 1–8 och 13–21 (B-ALL med LPK<100 x 10⁹/L) alternativt tablett dexametason 6 mg/m² (fördelat på 3 doser) dag 1–4, 9–12 och 17–20 (T-ALL och B-ALL med LPK > 100 x 10⁹/L)
• Infusion vinkristin 1 mg (totaldos) intravenöst dag 1, 15 och 29
• Infusion doxorubicin 30 mg/m² intravenöst dag 1 och 22*
• Injektion metotrexat 12 mg intratekalt dag 1 och 15 (leukovorin per os efter 24 timmar)
• Infusion rituximab 375 mg/m² intravenöst dag 8 (B-ALL med CD20-positivitet > 20 %)

*Doxorubicin dag 22 ges inte om neutrofila < 0,5 x 10⁹/L

Konsolidering I – äldre

• Injektion Oncaspar^â (PEG-asparaginas) 500 E/m² intramuskulärt dag 30, 57 och 85
• Tablett merkaptopurin (6-MP) 25 mg/m² (reduceras vid TPMT-mutation) dag 30–85
  Infusion rituximab 375 mg/m² intravenöst dag 35 och 64 (B-ALL med CD20-positivitet > 20 %)
• Infusion metotrexat 1 000 mg/m² intravenöst (24 timmar) * dag 36, 57 och 78 samt intratekalt metotrexat 12 mg (ges under pågående infusion). 
• (Start av högdos metotrexat när neutrofila > 0,5 x 10⁹/L och TPK > 50 x 10⁹/L)
• Infusion vinkristin 1 mg (totaldos) intravenöst dag 43 och 64

* Metotrexat ges som kontinuerlig infusion under 24 timmar där 1/10 del av dosen ges under 1 timme och resterande 9/10 delar under 23 timmar. OBS vid ålder > 70 år eller nedsatt njurfunktion med GFR <70 ml/min görs dosreduktion metotrexate till 500 mg/m² intravenöst. Om GFR < 30 ml/min bör behandlingen inte genomföras, även vid måttligt nedsatt njurfunktion bör individuellt ställningstagande göras.

Starta Leukovorinrescue efter 42 timmar.

Se även bilaga 12 och 13 gällande alkalisering av urin, vätska mm.

Intensifiering (dag 92) och konsolidering II (dag 127) – äldre

• Konsolidering II startas vid neutrofila > 1,0 x 10⁹/L och TPK > 50 x 10⁹/L
• Infusion rituximab 375 mg/m² intravenöst dag 92, 120 och 148 (B-ALL med CD20-positivitet > 20 %)
• Tablett dexametason 6 mg/m² (delat på 3 doser) dag 92–98 och 106–113. Nedtrappning till dag 119
• Infusion vinkristin 1 mg (totaldos) intravenöst dag 92 och 113
  Injektion metotrexat 12 mg intratekalt dag 92 och 127 (leukovorin per os efter 24h)
  Injektion Oncaspar^â (PEG-asparaginas) 500 E/m² intramuskulärt dag 99 och 127
• Tablett tioguanin 60 mg/m² (reduceras vid TPMT-mutation) dag 127–131
• Injektion cytarabin (Ara-C) intravenöst 75 mg/m² dag 129–130

Underhållsbehandling I, vecka 22–52 – äldre

• Tablett metotrexat 20 mg/m²* en gång per vecka fr.o.m. vecka 22
• Tablett merkaptopurin (6-MP) 75 mg/m²/dag* till natten (reduceras vid TPMT-mutation) fr.o.m. vecka 22
• Infusion metotrexat 1 000 mg/m² intravenöst (24 timmar)** vecka 23, 31, 39, 47 och 55 samt metotrexat intratekalt 12 mg (ges under pågående infusion).
• (Start högdos metotrexat när neutrofila > 1,0 x 10⁹/L och TPK > 50 x 10⁹/L)
• Injektion Oncaspar^â (PEG-asparaginas) 500 E/m² intramuskulärt vecka 25 och 31
• Tablett dexametason 6 mg/m²/dag (fördelat på 3 doser) i 5 dagar vecka 27, 35, 43 och 51
• Injektion vinkristin 1 mg (totaldos) intravenöst vecka 27, 35, 43 och 51***

* Doserna av merkaptopurin (6-MP) och metotrexat avpassas så att LPK-värdet vid underhållsbehandlingen är 2–3 x 10⁹/L.
OBS – få patienter når upp till angivna doser, och målvärden för LPK är viktigare än faktisk dos som ges! Ofta ses en lätt till måttlig stegring av transaminaser (2–5 x referensvärde), vilket inte leder till någon ändring i underhållsbehandlingen.

** Metotrexat ges som kontinuerlig infusion under 24 timmar där 1/10 del av dosen ges under 1 timme och resterande 9/10 delar under 23 timmar. OBS vid ålder > 70 år eller nedsatt njurfunktion med GFR <70 ml/min görs dosreduktion metotrexate till 500 mg/m² intravenöst. Om GFR < 30 ml/min bör behandlingen inte genomföras, även vid måttligt nedsatt njurfunktion bör individuellt ställningstagande göras.

Starta Leukovorinrescue efter 42 timmar.

Se även bilaga 12 och 13 gällande alkalisering av urin, vätska mm.

*** Vid uppkomst av neuropati: Om neuropati över grad 1, dvs. med påverkan av funktioner, inträffar någon gång under behandlingen bör vinkristin bytas mot vindesin 2 mg intravenöst (absolut dos) eller etoposid 100 mg intravenöst (absolut dos) om neuropatin förvärras.

Underhållsbehandling II, vecka 53–130 – äldre

• Tablett metotrexat 20 mg/m²* en gång per vecka t.o.m. vecka 130
• Tablett merkaptopurin (6-MP) 75 mg/m²/dag* till natten (reduceras vid TPMT-mutation) t.o.m. vecka 130

* Doserna av merkaptopurin (6-MP) och metotrexat avpassas så att LPK-värdet vid underhållsbehandlingen är 2–3 x 10⁹/L.
OBS – få patienter når upp till angivna doser, och målvärden för LPK är viktigare än faktisk dos som ges! Ofta ses en lätt till måttlig stegring av transaminaser (2–5 x referensvärde), vilket inte leder till någon ändring i underhållsbehandlingen.