Understödjande vård
Rekommendationer
- Profylax mot PJP bör ges från start av ALLTogether och NOPHO 2008 tills dess att behandlingen avslutas.
- Profylax mot PJP bör ges från start av behandling av Ph-positiv ALL, behandlingstid avgörs individuellt.
- Vid blockbehandling (Ph-negativ ALL) bör azolprofylax ges med särskild observans på interaktioner med framför allt vinkristin.
- Vid NOPHO 2008 och ALLTogether, SR och IR eller IR High bör azoler generellt inte ges.
- Vid NOPHO 2008 och ALLTogether induktion och så länge asparaginas ingår i protokollet bör trombosprofylax ges när TPK > 30. Observera att uppehåll görs inför LP.
Blodprodukter
Användning av filtrerade (leukocytreducerade) blodprodukter innebär lägre risk för feberreaktioner, HLA-immunisering samt CMV-överföring och är i dag rutin vid svenska sjukhus.
Användning av bestrålade blodprodukter (för att inaktivera kvarvarande lymfocyter) rekommenderas en månad före planerad allo-HSCT samt minst ett år efter allo-HSCT. Vid kronisk GvHD med immunsuppression ges alltid bestrålade blodprodukter. Vid behandling med immunsuppressiva cytostatika såsom fludarabin bör bestrålade blodprodukter ges.
Herpes virusprofylax
Aciklovir ges under neutropen fas (neutrofila < 0,5 x 109/l). Dosering enligt lokal rutin, vanligen aciklovir 400 mg x 2–3 (eller valaciklovir 500 mg x 2). Profylax kan även övervägas medan patienten får högdos steroider eller enligt lokala rutiner vid intensiva protokoll.
Svampprofylax eller -behandling
Profylax mot, respektive behandling av, svamp vid ALL är svårt och några klara rekommendationer finns inte (93). Risken för invasiv svampinfektion hos vuxna är relativt hög och för vissa patienter sannolikt minst lika hög som för AML-patienter (94). Beskrivna riskfaktorer är sådana som ålder, diabetes, högrisksjukdom, återfall och förlängd neutropeni. Därför rekommenderas profylax till dessa patienter, vilket i praktiken blir vid blockbehandling (högriskarmarna i ALLTogether och NOPHO ALL 2008). Tyvärr har azoler många interaktioner där de med vinkristin och TKI är av avgörande betydelse (95). Generellt bör samtidig administration av azoler med cytostatikabehandling undvikas på grund av risk för interaktioner. Notera också att posakonazol och isavukonazonium har lång halveringstid. Vid behov av samtidig behandling är ofta amfotericin B under tiden med vissa cytostatika det enda alternativet – diskutera varje fall med infektionsexpertis på universitetsklinik.
Vid Ph-negativ ALL
Givet gällande indikationer och tillgängliga preparat rekommenderas posakonazol som profylax till patienter efter blockbehandling under neutropen fas (med granulocyter < 0,5 x 109/l). Observera att posakonazol kan sättas in först (2-) 3 dagar efter och ska sättas ut (2-) 3 dagar före vinkristin (risk för livshotande neurologisk toxicitet), vilket vid till exempel ett B-block innebär att man kan starta först (2-) 3 dagar efter sista dosen vinkristin och inte direkt efter avslutad kur (96). Posakonazol bör generellt inte ersättas med något annat läkemedel intravenöst om patienten inte kan ta perorala läkemedel. Flukonazol 100 mg dagligen kan däremot ges som slemhinneprofylax (97).
Vid Ph-positiv ALL
ABCDV, mini-VABA och BCDE ger penier som vid blockbehandling men TKI:s interaktion med azoler försvårar profylaxmedicinering och inga internationella rekommendationer finns att stödja sig på.
Med anledning av detta rekommenderas till patienter utan särskilda riskfaktorer endast slemhinneprofylax med flukonazol 100 mg x 1 i penifas.
Imatinib kan sannolikt kombineras med posakonazol och isavukonazol, men dosjustering kan krävas liksom koncentrationsbestämningar av båda läkemedlen. Därtill har isavukonazol en halveringstid vilket innebär mycket lång washout-tid – att beakta inför cytostatika.
Vid dasatinib i kombination med posakonazol finns data på att exponeringen för dasatinib ökar cirka 4 gånger, varför kombinationen bedöms som riskfylld och svårstyrd.
Exponeringen för ponatinib ökar också vid samtidig azolanvändning och dosreduktioner är nödvändiga om kombinationen måste ges (98).
Vid TKI och behov av svampbehandling
Diskuskutera varje fall med regionansvarig hematologklinik och infektionsspecialist. Anpassning av behandling är troligtvis nödvändig.
Protonpumpshämmare
Med tanke på risken för interaktioner med annan ALL-behandling bör användning av protonpumpshämmare endast ske vid tydlig indikation och behandlingseffekten bör omprövas regelbundet. Protonpumpshämmare ska sättas ut inför behandling med högdos metotrexat.
TKI, särskilt andra och tredje generationens, är pH-beroende. Serumkoncentration av dasatinib minskar med upp till 50 % vid samtidig syrahämmande behandling som därför är kontraindicerad. Även upptag av nilotinib och i mindre utsträckning av ponatinib påverkas. Däremot påverkas inte upptag av imatinib i nämnvärd utsträckning.
T Pneumocystis jiroveci pneumoni (PJP)-profylax
För samtliga patienter som behandlas enligt ALLTogether och NOPHO-protokoll inklusive med dosreduktion rekommenderas profylax från behandlingsstart till avslutande av cytostatikabehandling. För patienter med Ph-positiv ALL bör profylax ges under den mer intensiva, första delen av behandlingen och individuellt ställningstagande får göras när behandlingen kan avslutas.
Trimetoprim-sulfametoxazol ges enligt lokala rutiner (Bactrim forte eller Eusaprim forte 800 mg/160 mg; 1 x 1, 3 dagar per vecka eller 1 x 2, 2 dagar per vecka). Observera att uppehåll ska göras 24 timmar innan högdos metotrexat, och behandlingen återupptas först när metotrexat har eliminerats. Denna rekommendation är inte längre aktuell i ALLTogether, men då sulfametoxazol interagerar med metotrexat bibehålls denna rekommendation för vuxna patienter.
Vid allergi mot trimetoprim-sulfametoxazol rekommenderas Pentacarinat-inhalationer 1 gång per månad. Som andra alternativ kan atovakvon 750 mg x 2 ges (ska intas med mat), men observera risken för leverpåverkan och interaktion med bland annat etoposid.
Antibiotikaprofylax
Ciprofloxacin kan övervägas under neutropeniperioder enligt lokala rutiner.
Trombosprofylax och koagulopati vid asparaginas
Rekommendationer
Behandling med asparaginas ökar risken för tromboser.
- Profylax med lågmolekylärt heparin motsvarande enoxaparin 80–100E per kg och dag eller dalteparin 100E per kg och dag, så länge asparaginas ges och till och med 3 veckor efter sista dos.
Behandling med PEG-asparaginas (Oncaspar) samt icke-pegylerat asparaginas innebär ökad risk för tromboser och koagulopati (99).
Behandling av ALL, särskilt med intensiva pediatriska protokoll (såsom NOPHO ALL 2008 och ALLTogether), ökar risken för venös tromboembolism. Hos patienter som behandlades enligt NOPHO ALL 2008 påvisades trombos hos 18 % i åldersgruppen 18–45 år (18).
Man har påvisat lägre incidens av tromboser vid profylaktisk användning av lågmolekulärt heparin i en studie (100) samt funnit att lågmolekylärt heparin inte ger ökade blödningskomplikationer (100). Studier pågår för att utvärdera effekten av apixaban jämfört med standardbehandling med lågmolekylärt heparin (101).
Med tanke på detta rekommenderas profylax med lågmolekulärt heparin motsvarande enoxaparin 80–100E per kg och dag, eller dalteparin 100E per kg och dag (100), så länge asparaginas ges och till och med 3 veckor efter sista dos. Detta gäller under förutsättning att ingen koagulopati ses, inga komplicerande faktorer finns, inga andra blodförtunnande eller trombocythämmande läkemedel ges och att TPK > 30.
Om TPK < 30 behöver inte lågmolekylärt heparin eller transfusioner ges (till skillnad från vid till exempel färsk trombos). Längre trombosprofylax bör övervägas hos patienter med ytterligare riskfaktorer, till exempel tidigare venös tromboembolism, trombofili eller immobilisering (102).
Vid manifest trombos, se specifika rekommendationer om substitution av fibrinogen och kontroll av anti-Xa-nivåer i NOPHO ALL 2008 och ALLTogether. Lågmolekylärt heparin rekommenderas sedan i minst 6 månader.
Observera att lågmolekylärt heparin bör tillfälligt utsättas 24 timmar innan ingrepp såsom lumbalpunktion.
I Sverige rekommenderas INTE, utan tromboembolisk händelse eller initial svår koagulopati, rutinmässig kontroll av koagulationsstatus eller tillförsel av fibrinogenkoncentrat, antitrombinkoncentrat eller plasmasubstitution.
Steroidkomplikationer
Rekommendation
Var särskilt uppmärksam på psykiska besvär, diabetesutveckling och osteonekros vid och efter högdos steroidbehandling.
Behandlingen av ALL är i perioder mycket intensiv när det gäller behandling med steroider. Förutom vanliga biverkningar såsom muskelatrofi, cushingoida drag och tunn hud, är det inte ovanligt att patienterna utvecklar diabetes som måste behandlas efter gällande riktlinjer.
Psykiska biverkningar såsom ångest, depression och rastlöshet är också vanligt, speciellt i induktionsfasen när flera veckors behandling med dexametason eller prednisolon ges. Det är viktigt att patienterna erbjuds kuratorkontakt i denna fas och kontakt med specialist i psykiatri kan behövas.
Långvarig behandling med steroider ger även ökad risk för osteonekros, speciellt i höftlederna men även i andra stora leder. Vid symtom ska patienten utredas med bilddiagnostik (MRT) och remitteras till ortopeden för bedömning. Det finns inga studier som påvisar effekt av profylaktisk behandling med bisfosfonat. Bisfosfonat har tveksam effekt vid behandling av manifest osteonekros. Man kan dock överväga bisfosfonat i smärtlindrande syfte. Det är viktigt att patienterna startar rehabilitering med fysioterapi så snart de känner att det är lämpligt för att bibehålla rörlighet. Vid stora leddestruktioner kan patienter bli aktuella för ortopediska åtgärder med ledprotes.
Vaccination
Barn upp till 18 år behöver genomgå ett nytt fullvaccinationsprogram efter full ALL-behandling (103).
Patienter med ALL som behandlats enligt NOPHO ALL 2008 eller ALLTogether bör vaccineras efter avslutad behandling. Vaccination mot polio, tetanus, pertussis, difteri (tetravac eller motsvarande), en dos, kan ges 3–6 månader efter avslutad behandling förutsatt att patienten tidigare är fullvaccinerad. Även vaccination mot pneumokocker rekommenderas under maintenance eller efter avslutad behandling.
Influensavaccin: Patienter bör överväga att vaccinera sig mot säsongsinfluensa, även om effekten av vaccination är osäker i perioder med stark immunsuppression. Det är därför lika viktigt att närstående som patienten lever med också vaccinerar sig.
Levnadsvanor
Patientens levnadsvanor (tobaksbruk, alkoholbruk, fysisk aktivitet och matvanor) samt nutritionsstatus bör identifieras och bedömas regelbundet från diagnosbeskedet till uppföljning.
I bedömningen bör ingå om patientens ohälsosamma levnadsvanor har betydelse för behandlingen, exempelvis negativ effekt eller interaktion med medicinsk behandling. I bedömningen bör också ingå om stöd att förändra levnadsvanorna bör utgöra en del av behandling och rehabilitering samt om levnadsvanorna innebär en risk för återinsjuknande eller insjuknande i andra sjukdomar.
Patientens levnadsvanor och åtgärder vid ohälsosamma levnadsvanor bör dokumenteras i patientens journal enligt gällande rutin för dokumentation av levnadsvanor i respektive region.
Se även det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, kapitlet Prehabilitering, Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling samt Nationellt kliniskt kunskapsstöd.